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4Tratamiento de la depresion neuroestimulacion DR SEGUEL 



 

 
 
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Published:  October 25, 2010
 
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Slide 1: TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN: NEUROESTIMULACIÓN Dr. Mario Seguel Psiquiatra
Slide 2: Terapia de Neuro estimulación     Terapia Electro Convulsiva (TEC) Estimulación Magnética Transcraneana (rTMS) Estimulador del Nervio Vago Estimulación Cerebral Profunda
Slide 3: Terapia Electroconvulsiva (TEC)  Janicak (1985) metaanálisis de 25 estudios (n=1.200): Comparación de TEC vs PCBO, simulación, ADs .  Superioridad de TEC a todos los tratamientoa  Problemas.   Inclusión de formas monopolares y bipolares  UK review Group (2003) 18 estudios DM (n=1114) TEC significativamente mejor que Ads  Seguro,:   ancianos, muy ancianos, embarazadas, lesión SNC
Slide 4: TEC: recomendación APA 2010     TEC tiene la mayor tasa de respuesta y remisión comparado a antidepresivos 70%–90% muestra alguna mejoría. Las tasas de remisión en el mundo real es menor (50%) al igual que Ads (30%) Indicaciones:    DM grave que no responde a intervenciones farmacológicas o psicoterapéuticas. Asociado a deterioro significativo funcional Opción de 1° línea: DM grave, asociado a fenómenos psicóticos, catatónicos, suicidalidad, limitación para alimentarse o cuando se requiere una respuesta muy rápida o asociados a enfermedad médica grave. Respuesta anterior a TEC o quienes lo prefieren
Slide 5: Efectos adversos    En general muy segura, no existen contraindicaciones absolutas Riesgo de mortalidad similar a anestesia general sola. 2-4 por 100.000 Tx Cardiovascular:  cambios en SNA post convulsión. ↑ transitorio de PA y frecuencia cardíaca y Presión Intracaraneal.   Prevención: normalización pretratamiento de HTA, y administración de antihipertensivos (betabloqueadores). Arritmias son ocasionales que pueden requerir tratamiento antiarritmico  Cognición:      Efecto inmediato 30-60 minutos Amnesia anterógrada Amnesia retrógrada (autobiográfica), puede demorar hasta 6 meses. Ocasionales alteraciones muy severas Intensidad del efecto depende:     Posición de electrodo Intensidad del estímulo Edad Estado cognitivo premórbido.
Slide 6: TEC: implementación        Evaluación: Hx psiquiatrica y verificación que la indicación es correcta. Evaluación médica, signos vitales, laboratrio, imagenes Evaluación cognitiva Evaluación anestésica Autorización y oportunidad de discutir la indicación Uso combinado:   Antidepresivos, no aumenta efectos adversos y puede potenciar efecto  Facilita no dejar espacios de latencia de efecto antidepresivo Antipsicóticos: no contraindicados    Litio: discutible Anticonvulsivantes: descontinuar Benzodiazepinas: descontinuar (TEC unilateral derecho)
Slide 7: TEC      Umbral convulsivo, estimulación supra umbral. Duración de convulsión > 20 segundos Frecuencia: 2-3 veces semana, si existe mucho efecto cognitivo 2 veces semana Latencia: desde el 3°, puede aparecer a 12° Duración: 6-12 aplicaciones. Recomendación NO superior a 20 aplicaciones. Si entre 12-15 no existe ninguna respuesta, considerar suspender Criterio de suspensión.   Remisión Plateau Primeros 6 meses recaida 20-80% Investigación muestra que TEC de continuación es comparable a combinación a nortriptilina y Litio. Factores pronósticos: mejor evolución en melancólicos. Evidencia mayor en reporte de casos. Pacientes con alto indice de reacídas (moderadas a graves)a pesar de uso correcto de Ads. Frecuencia óptima no ha sido bien estudiada, aa menudo mensual. Pero deber ser fijado individualmente.  Continuación:     TEC mantención:   
Slide 8: TEC: aplicación Bilateral   Unilateral    Bitemporal 1,5 veces es el mas efectivo 2,5 veces para formas refractarias    Bifrontal (derecho) Mayor estimulación suprahumbral (hasta 5 veces) Menor efecto terapéutico Menor efecto cognitivo Si luego de 4-6 aplicaciones NO respuesta pasar a bilateral
Slide 9: TEC para la Depresión en el anciano Cualidades   Evidencia: revisión Cochrane 4 ensayos :  1 TEC real vs TEC simulado   Efectivo Seguro › Mulsant et al (1991), n=659 › › › 62% con buenos resultados 21% con resultados intermedios 17% con pobres resultados superior TEC real sin evidencia de superioridad 2 Unilateral vs Bilateral:     Modalidades: bilateral, unilateral; 1-3 por semana Efecto terapéutico amplio: ansiedad, pensamientos suicidas, síntomas psicóticos Limitaciones: anestesia y disminución de memoria  1 TEC 1 vez a la semana vs 3 veces semana  No concluyente Rao V, Lyketsos CG. Int J Geriatr Psychiatry. 2000;15(8):729-735. Mulsant BH, et al. J Geriatr Psychiatry Neurol. 1991;4(1):3-13. Steck et al. Cochrane Reviews 2009.
Slide 10: Recomendacion  Considerar TEC en el algorritmo en cuadros graves. ANTES DE SER ULTIMA OPCION.   The Practice of Electroconvulsive Therapy: Recommendations for Treatment, Training, and Privileging (A Task Force Report of the American Psychiatric Association) (2001). Guía Nice Mayo 2003. http://www.nice.org.uk
Slide 11: Repetitiva Estimulación Magnética Transcraneana (rTMS)
Slide 12: rTMS       Basado en estudio multicentrico, randomizado, controlado con simulación con rTMS de alta frecuencia en CPF izquierda. rSTM fué autorizada por FDA en 2oo8 para DM sin respuesta a lo menos a un tratamiento con Ads. Meta análisis (Couturier) no muestra tan nítidas diferencias DM resistente a medicamentos: respuesta 18%-50%, Remisión 10%-15% Localización: Derecha, izquierda y Bilateral En TOC, TEPT, manía: resultados positivos Couturier JL: Efficacy of rapid-rate repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression: a systematic review and meta-analysis. J Psychiatry Neurosci 2005; 30:83–90 [E]
Slide 13: Estimulación Magnética Transcraneana (rTMS)        Inventado en 1985 Tratamiento aprobado para DM leve-moderada Estimulación selectiva pre frontal Técnica: 5 días a la semana por 6 semanas. Sin evidencia de daño estructural SNC Eficacia similar a AD, sin ↑ eficacia específica en ancianos ↑ eficacia en Depresión Vascular (post AVE) Eranti S et al. Am J Psychiatry 2007;264
Slide 14: Contraindicaciones     Implantes metálicos en cabeza, marcapaso cardíaco, historia personal de convulsiones Historia de familiares primer grado de convulsiones
Slide 15: rTMS: Efectos adversos    Un estudio randomizado no encontró diferencias entre TEC unilateral (hemisferio no dominante) y rTMS en estusio neuropsicológicos a 2 y 4 semanas de tratamiento rTMS fué bien tolerado y bajas tasas de abandono. Efectos más frecuentes:      Molesatias en cuero cabelludo y cefalea Convulsiones Switches a manía o hipomanía en TB I- II Síntomas psicóticos Disfasias transitorias   Precauciones con medicamentos: DVPT, CLN, Gabapentina, Bupropion, HAL, CLZP. En la práctica clínica el uso diario puede ser una limitación
Slide 16: Estimulación Crónica del Nervio Vago (ENV)
Slide 17: Proyecciones Neuroanatomicas del Nervio vago en humanos 17 Cingulate Caudate Insula Thalamus Hippocampus Amygdala DR (5-HT) LC (NE) PBN ( núcleo parabraquial) (CRF) NTS(núceo tracto solitario) Vagus Nerve
Slide 18: ENV - Introducción III-18  Prótesis Neuro-Cibernética (Cyberonics, Houston, Texas, EEUU), se usa desde hace aproximadamente 14 años en el tratamiento de la epilepsia refractaria de pacientes no candidatos a cirugía resectiva y desde 2005 en depresión refractaria.
Slide 19: Incremento de C-Fos en núcleo tracto solitario post ENV 19  Stimulation parameters      20 Hz 1 µsec 0.25 mA 30 seconds ON/5 minutes OFF (every 5 minutes for 7 cycles) Inactin Control Vagal Stimulation AP=area postrema; DMV=dorsal motor nucleus of the vagus. Courtesy of Dr. Thomas Cunningham, University of Texas Health Science Center at San Antonio.
Slide 20: 20 fMRI muestra incremento de actividad límbica en cerebro de pacientes con DRT durante terapia con ENV Right Insula Orbitofrontal Cortex Mid-Cingulate Gyrus R L fMRI=functional magnetic resonance imaging. Data from the Medical University of South Carolina Center for Advanced Imaging Research. Nahas Z.Neuropsychopharmacology. 2004;29(suppl 1):S191. Abstract 27.
Slide 21: Resultados en estudios abiertos Response* rates 70 60 50 Remission* rates D-01 study D-03 study 58% D-01 study D-03 study % of patients 44% 44% 36% 40 31% 30 20 10 0 27% 21% 15% 3 mo 12 mo 3 mo n = 57 12 mo n = 45 3 mo 12 mo 3 mo n = 57 12 mo n = 45 n = 59 (LOCF) n = 59 (LOCF) * Response: ≥ 50% reduction on the HAMD28 compared to baseline. ** Remission: a score of ≤ 10 on the HAMD28 1. Rush et al., Biological Psychiatry, 2005; 58: 355 – 363. 2. Frick et al., Poster presented at 19th ECNP congress, September 16 – 19, 2006, Paris, France
Slide 22: Tiempo para alcanzar la remisión Tipo de Tratamiento Antidepresivos ISRSs y Duales: Atención primaria 6 semanas Remisión HAMD 17 : 26,6% Servicios de psiquiatría 7 semanas Remisión HAMD 17 : 28 % 1-3 semanas 4-12 semanas Tiempo Terapia Electroconvulsiva Psicoterapia Interpersonal (ITP) o Terapia cognitiva (CBT) Estimulador Vagal (VNS) 3 meses: 17% 12 meses: 33% Trivedi et al. 2006, Schlaepfer et al 2008
Slide 23: FDA: Indicación para uso en DRT 23 “… indicado para tratamiento adicional de largo tiempo, de depresión crónica o recurrente para pacientes de más de 18 años de edad. Quienes han vivido un EDM y que no han tenido una respuesta adecuada a 4 o más tratamientos antidepresivos adecuados.” Cyberonics, Inc. Depression Physician’s Manual. Houston, Tex; 2005.
Slide 24: Selección del paciente para ENV 24  Candidatos apropiados son:  Pacientes con trastorno unipolar o bipolar con EDM en curso  Pacientes con episodio EDM largo (≥2 años)  Pacientes con depresión recurrente  Pacientes con o sin historia de uso de TEC (episodio actual o a lo largo de la vida)  Pacientes que han vivido un EDM y que no han tenido respuesta a 4 o más tratamientos adecuados
Slide 25: Efectos adversos      Bien tolerado Tasas de abandono: 1% en los 3 primeros meses y 80% continuan al final de 2 años. Voz y molestias en el cuello ocurre en 2/3 parte de los pacientes, asociados a la estimulación. Congestión en 25% de pacientes. Disnea y dolor de cuello frecuentes
Slide 26: Historia Clínica   Hombre, 71 años de edad, soltero, profesional Universitario Consulta 1980. Episodio Depresivo mayor, Delirio de Culpa  Depresión Mayor recurrente.  TOC  Dependencia de Alcohol   Refractario a Tx: Maprotilina 200 mg  Carbonato de Litio 900 mg  Sulpiride 100 mg 
Slide 27: Evolución     Episodios de Depresión graves, de 3 a 6 meses de evolución. En el episodio agravación de ideas obsesivas y culpa. Requieren hospitalización (9), mejoría brusca en días, seguidas de episodios hipomaníacos Intervalos eutímicos más breves en el tiempo. Respuesta favorable, pero transitoria a antidepresivos
Slide 28: Evolución 2            ISRSs Tricíclicos IMAOs Estabilizadores del animo: Li, CBZ, OXCBZ, DVP, LAM, Levetirazepam, Gabapentina, Fenetoina. Antipsicóticos clasicos: Pimozida, Tioridazina Antipsicóticos Atípicos: OZP, Risp, Arip, Quet,CLZ Terapia Psicoanlítica (4 años) TEC Estimulación Magnética Transcraneal
Slide 29: Criterios    DRT (1 año). TB II, TOC SAHOS, SPI Marcapasos cardíaco  Fracaso con AD, AD y EA.  Recurrencia con TEC  Suicidabilidad  Fracaso con Estimulación Magnética Transcraneana
Slide 30: Respuesta clínica Act ENV Rango: 0-27 Remisión semanas Jhon Rush. MD 2.000
Slide 31: Conclusiones  Depresión › › Todas las técnicas de neuroestimulación son eficaces La TEC es indudablemente la alternativa más eficaz. Debiera considerarse como una alternativa más oportuna en el tratamiento de la depresión grave rTMS es una alternativa segura, pero validada solo para depresiones moderadas ENV es una excelente alternativa en depresiones refractarias › ›

   
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