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Slide 1: Tratamiento de la Depresión Bipolar Diplomado SODEPSI Trastornos del Ánimo 5 Nov. 2010 Dr. Jorge Cabrera Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz Santiago, Chile
Slide 2: Formulación e implementación de un Plan de Tratamiento Personalizado • Manejo Psiquiátrico 1. Realizar una evaluación diagnóstica 2. Evaluar la seguridad del paciente y otros y determinar el encuadre del tratamiento 3. Establecer y mantener una alianza terapéutica 4. Monitorear la respuesta al tratamiento 5. Proveer psico-educación al paciente y a la familia 6. Promover la adherencia al tratamiento 7. Crear conciencia de los estresores psicosociales y de mantener un ciclo sueño-vigilia ordenado 8. Trabajar con el paciente y el referente en la detección de los síntomas o pródromos precoces de depresión o manía 9. Como actuar frente a descompensación
Slide 3: Claves fenomenológicas para pensar en una Depresión Bipolar • Síntomas atípicos (hiperfagia, hipersomnia, abatimiento, anergia) • Psicosis • Cuadros depresivos mixtos • Melancolía • Depresión ansiosa/agitada • Irritabilidad • Personalidad hipertímica El-Mallakh RS, Ghaemi SN Bipolar Depression: A Comprehensive Guide 2006 Mahli GS, Adams D, Berk M. Medicating mood maintenance in mind: bipolar depression Bipolar Disord 2009;11(Suppl.2):22-76
Slide 4: Claves en la evolución para pensar en una Depresión Bipolar • Edad de inicio precoz • Inicio en postparto • Duración breve del episodio • Ciclos rápidos • Duración breve del episodio y recurrencia elevada • Respuesta a antidepresivos: inducción a manía, psicosis, cuadros mixtos, tolerancia (modificado de referencia) El-Mallakh RS, Ghaemi SN Bipolar Depression: A Comprehensive Guide 2006
Slide 5: Frecuencia de Síntomas Depresivos en Bipolares I y II 13% Depre sion Manía Mixto 4% 3% Depresion M anía M ixto 20% 93% 67% Bipolar I • Pacientes con trastorno bipolar I (N=146) Bipolar II • Pacientes con trastorno bipolar II (N=86) experimentaron síntomas anímicos el 47,3% del experimentaron síntomas anímicos el 54% tiempo durante los 12,8 años de seguimiento del tiempo durante los 13,4 años de • La depresión es 3 a 4 veces más frecuente queseguimiento la manía. • La depresión es 39 veces más frecuente que la manía. Judd, LL et al Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530-537 Judd, LL et al Arch Gen Psychiatry. 2003;60:261-269
Slide 6: x3
Slide 7: x39
Slide 8: Consideraciones generales para el tratamiento de la fase depresiva
Slide 9: Sugerencias para Definiciones en Trastorno Bipolar
Slide 10: Tratamiento Agudo de la Depresión Bipolar Mahli G.S., Adams D, Lampe, L, Paton M et al Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439):27-26
Slide 11: Evidencia en psicoterapia adjunta en tratamiento del trastorno bipolar Psicoeducaci ón grupal Cuidado sistemático Terapia Familiar Terapia Interpersonal Terapia cognitivo conductual Después de episodio agudo Después de recuperación + + + + + + + Preferencia fases maníacas Preferencia fases depresivas + + Miklowitz, D. J. (2008). "Adjunctive psychotherapy for bipolar disorder: state of the evidence." Am J Psychiatry 165(11): 1408-19.
Slide 12: Los episodios de depresión bipolar son más difíciles de tratar que las manías
Slide 17: Pautas y medicina personalizada ¿Puede la medicina no ser personalizada? • Cualquier decision clínica implica una predicción y cierto nivel de “personalización” – diagnóstica (y supuestos y acerca de categorías diagnósticas), de lo que sucedería si ciertas acciones no se realizan • La decisiones clínicas se basan en la ciencia pero también en nuestras creencias • ¿Quiénes deberían recibir tratamiento (y quiénes no)? • ¿Cómo selecionamos el tratamiento óptimo? • ¿Qué expectativas tenemos acerca de la respuesta a nuestro tratamiento, del pronóstico, de la evolución ? • ¿Tenemos la aspiración que el paciente tenga una restitución adintegrum?
Slide 18: Pauta APA para el Tratamiento de Pacientes con Depresión Bipolar 2002 “ El tratamiento farmacológico de primera línea para la depresión bipolar se inicia con litio o lamotrigina. La monoterapia con antidepresivos no es recomendada. Como alternativa en pacientes con depresión grave algunos clínicos inician tratamiento simultáneo con litio y antidepresivo “. “ En pacientes con riesgo de suicidio, psicosis y riesgo vital la terapia electroconvulsivante representa una alternativa razonable ". “ La psicoterapia interpersonal y la terapia cognitiva pueden ser útil cuando se agregan a la farmacoterapia “. APA. Am J Psychiatry. 2002;159 (4 suppl):1-50.
Slide 19: Pauta TIMA para el Trastorno Bipolar I Actualmente Depresivo (2005) Etapa 1 Se recomienda subir dosis de Litio >0.8 mEq/l +Lamotrigina en combinación con otro agente antimaníaco en pacientes con una manía. En pacientes sin antecedentes de manía lamotrigina en monoterapia Etapa 2 Olanzapina+Fuoxetina o Quetiapina Etapa 3 Combinación de Litio, Lamotrigina, la combinación Olanzapina-Fluoxetina o Quetiapina Etapa 4 Litio, Lamotrigina (a), Olanzapina-Fluoxetina, Valproato, o Carbamazepina, + ISRS, Bupropion, o Venlafaxina o Terapia Elctroconvulsivante Etapa 5 IMAO, Tricíclicos, Pramipexole, Antipsicóticos Atípicos, Psicoestimulantes, (a)Lamotrigina tiene eficacia antimaníaca limitada y en combinación con un antidepresivo requiere el uso de un antimaníaco Suppes T, Dennehy EB, Bipolar Disorders The latest assesment and treatment strategies, 2005
Slide 20: Cambiar de fármaco de la fase aguda a la mantención puede tener peor resultado: Tratar la fase aguda pensando en la mantención Al medicar el ánimo en la fase depresiva debemos tener en mente la fase de mantención Mahli GS, Adams D, Berk M. Medicating mood maintenance in mind: bipolar depression Bipolar Disord 2009;11(Suppl.2):22-76
Slide 22: Niveles de evidencia para la eficacia por fases Malhi, G. S., D. Adams, et al. (2009). "Medicating mood with maintenance in mind: bipolar depression pharmacotherapy." Bipolar Disord 11 Suppl 2: 55-76.
Slide 23: Criterios de evidencia Yatham, L. N., S. H. Kennedy, et al. (2009). "Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2009." Bipolar Disord 11(3): 225-55.
Slide 24: Algoritmo para el tratamiento de la depresión bipolar I
Slide 25: Recomendaciones para el tratamiento de la depresión aguda bipolar I
Slide 26: Observaciones de pacientes tratados con litio Baastrup and Schou (Archives of General Psychiatry 1967)
Slide 27:  EMBOLDEN I:802 pacientes depresión bipolar III Hamilton ≥20 Cambio medido MADRS Semana estudio 0 LSM cambio desde la línea base 1 2 3 4 5 6 7 8 -5 -10 * *** * ** ** *** Quetiapine 300 mg (n=255) Quetiapine 600 mg (n=263) Placebo (n=129) Lithium (n=136) Mejoría -15 * ** -20 *p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001 vs placebo ITT, LOCF Young AH, McElroy SL, Bauer M EMBOLDEN I, J Clin Psychiatr2y 2010; 71(2):150-162 *** ***
Slide 28:  EMBOLDEN II:740 pacientes depresión bipolar I-II Cambio medido MADRS puntaje total Semana estudio 0 LSM cambio desde línea base -5 1 2 3 4 5 6 7 8 Quetiapine 300 mg (n=229) Quetiapine 600 mg (n=232) Placebo (n=121) Paroxetine (n=118) -10 MEJORÍA -15 * ** ** *** ** *** -20 *p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001 vs placebo ITT, LOCF MacElroy SL, Weisler RH, Chang W EMBOLDEN II J Clin Psychiatry 2010; 71 (2):163-1174 *** ***
Slide 29: Lamotrigina en el Tratamiento de la Depresión Bipolar Flujograma del Estudio y Programa de Dosificación Placebo (n=66) N= 195 50 mg 25 mg 200 mg 100 mg 50 mg 25 mg 0 1 2 3 4 5 6 7 Semana Calabrese JR, et al J Clin Psychiatry, 1999; 60: 79-88 50 mg Lamotrigina (n=66) 200 mg Lamotrigina (n=63)
Slide 30: Lamotrigina vs Placebo en Depresión Bipolar: Respuesta Elevada 60 P a c i e n t e s (%) 54 51 45 41+ 37 29 26 48* 51* 50 40 30 20 10 Lamotrigina 200 mg Lamotrigina 50 Placebo *P<0.05 vs Placebo. +P<0.1 vx Placebo HAMD-D-17 MADRS CGI-I * Se definió respuesta como una disminución igual o menor al 50% en las escalas de HAMD-D-17 o MADRS o muy mejorado o bastante mejorado en la escala de CGII Calabrese JR, et al J Clin Psychiatgy, 1999; 60: 79-88 0
Slide 31: Disminución de los síntomas de depresión con OLZ-FLU (MADRS) Olanzapina (n=351) Placebo (n=355) OFC (n=82) 0 Alteración MADRS -5 -10 -15 -20 * # 0 1 2 3 * 4 Semana 6 8 Tohen M,Vieta E, Calabrese J et al. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:1079-1080
Slide 32: Segunda línea depresión bipolar I aguda • Quetiapina +ISRS • Divalproato • Litio o Divalproato +Lamotrigina • Modafinilo como coadyuvante • Litio + Risperidona • Litio + Lamotrigina • Olanzapina +fluoxetina Yatham, L. N., S. H. Kennedy, et al. (2009). "Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2009." Bipolar Disord 11(3): 225-55.
Slide 33: Modafinilo como coadyuvante en depresión bipolar (dosis promedio 177mg/día) Frye M, Grunze H, Suppes T et al Am J Psychiatry 2007;164:1242-1249
Slide 34: Tercera línea depresión bipolar I aguda • Carbamazepina • Olanzapina • Litio + Carbamazepina • Litio + Pramipexole • Litio o Divalproato + Venlafaxina, Litio * IMAO. TEC, Litio o Divalproato o Antipsicótico Atipico +Tricíclico • No recomendado Gabapentina o Aripiprazole como monoterapia Yatham, L. N., S. H. Kennedy, et al. (2009). "Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2009." Bipolar Disord 11(3): 225-55.
Slide 35: Recomendaciones para el tratamiento de la depresión aguda bipolar II Yatham, L. N., S. H. Kennedy, et al. (2009). "Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2009." Bipolar Disord 11(3): 225-55
Slide 36: Metanálisis de Varios Estudios sobre Inducción de Manía por Antidepresivos I.S.R.S. Placebo Tricíclicos 3.7% 4.2% 11.2% Peet M., Br J Psychiatry 1994; 164: 549-550
Slide 37: Inducción de Ciclos Rápidos por Antidepresivos • 14 estudios abiertos informados desde 1956 (n=71) • 1 Ensayo controlado con placebo (Wehr et al, 1988) • Los ciclos rápidos se asociaron con el uso de antidepresivos en un 73% • Los ciclos rápidos se hicieron menos frecuentes o desaparecieron cuando se suspendió el antidepresivo Crane, Am J Psychiatry 1956; Arnold & Krispin-Exner, Wien Med Wochenschr, 1965; Til & Vukovic, Int Pharmacopsychiat, 1970; Coppen et al, Lancet 1972; Van Scheyen et al, Arch Gen Psychiatry 1979; Siris et al, Am J Psychiatry 1979; Lerer et al, Br J Psych 1980; Kukopoulos et al, Pharmakopsychiat 1980; Ko et al, Am J Psychiatry 1981; Maltson & Seltzer, Am J Psychiatry 1981; Extein et al, J Clin Psychiatry 1982; Oppenheim Am J Psychiatry 1982; Altshuler et al, Am J Psychiatry 1995; Ghaemi et al, J Clin Psychiatry 2000
Slide 38: Quetiapina versus placebo, doble-ciego en depresión bipolar I-II Valores Basales MADRS 30,4 BPI:30,5 y BPII 30,2 Calabrese J, Keck P, Macfadden W The Bolder Study Group Am J Psychiatry;2005;6:1351-1360
Slide 39: ¿Cuánto tiempo debemos tratar un episodio de depresión bipolar? No existe consenso entre los expertos Evaluar caso a caso Remisión Ham-D17 ≤7; MADRS ≤12 Depresión Bipolar I ¿Usar AD 8 a 12 semanas? Depresón Bipolar II ¿Usar potenciador o AD 3 a 12 meses? ¿Mantener antidepresivo tiempo indefinido? Pacchiarotti I, Mazzarini L, Colom F et al Treatment-resistant bipolar depression: towards a new definition Acta Psychiat Scand 2009;120:429-440
Slide 40: Conclusiones • Incorporar intervenciones psicoeducativas y psicoterapéuticas durante la fase depresiva • Tratar la fase aguda de la depresión bipolar pensando en la fase de mantención • Considerar la evidencia de efecto profiláctico (prevención de recurrencias) y efectos adversos de las alternativas disponibles • Recomendaciones de primera línea para el depresión bipolar I: Litio, Lamotrigina, Quetiapina, Litio o Divalproato + ISRS, Olanzapina + ISRS, Litio + Divalproato más Bupropion • Recomendaciones de primera línea para depresión bipolar II: Quetiapina