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Slide 1: CASO CLINICO DRA. SONIA MEDINA Se solicita mantener reserva de los antecedentes del caso clínico. 1
Slide 2: Caso Clínico El señor A. es un hombre de 25 años que en Septiembre de 2002, a los 17 años de edad, en relación al consumo de éxtasis, hongos y marihuana presentó un estado de ánimo exaltado, insomnio pertinaz, hiperactividad verbal y motora, alucinaciones visuales (veía a Lennon, Gandhi, Clinton) ideas megalomaníacas y sobrevaloración de sí mismo. Al cabo de pocos días se agregó labilidad emocional, angustia persecutoria, se sintió poseído y un mensajero de Jesús. Evaluado se planteó el diagnóstico de Trastorno Bipolar Episodio Maníaco Grave con síntomas Psicóticos. Se trató en forma ambulatoria con cuidador las 24 horas, Olanzapina 15 mg/día, Valproato de sodio, 1000mg/día y Clonazepam, 2 mg/día con mejoría del episodio. 2
Slide 3: Caso Clínico En el verano de 2003 A. suspendió sus medicamentos y sus familiares lo notaron triste, desconectado e hipoactivo. Ingresó a la Universidad y con el inicio de las actividades académicas se angustió, presentó dificultad de concentración y asistió en forma irregular . 3
Slide 4: Caso Clínico En el mes de Abril de 2003 su madre fallece de cáncer luego de ocho años de enfermedad . A. presentó un episodio depresivo moderado que requirió el uso de un antidepresivo que desencadenó una fase hipomaníaca. En ese momento A. fue evaluado por una psiquiatra (terapeuta de orientación analítica) sin que se consiguiera instalar un tratamiento psicoterapéutico ya que éste fue desvalorizado por el paciente y su padre. El desmantelamiento de su casa materna y traslado a la casa de su padre fue una experiencia dolorosa para A. 4
Slide 5: Caso Clínico En el segundo semestre de 2003 ingresó, por sugerencia de su padre, a una universidad privada a la que asistió en forma irregular. De manera inesperada y en colusión con su padre suspendió los medicamentos en Febrero de 2004 y presentó un episodio depresivo psicótico paranoide con ideación suicida. Visto de urgencia se le indicó Olanzapina 10 mg/día, Venlafaxina 150 mg/día y Lamotrigina 100 mg/día. 5
Slide 6: Caso Clínico En Abril de 2004 se solicitó una evaluación por un equipo especializado en adicciones. Se le señaló que su problema primario era el trastorno del ánimo y que su patrón de ingestión de sustancias era anormal. En la devolución el equipo le indicó la abstinencia absoluta de alcohol y drogas, conclusión que fue minimizada, distorsionada y negada por el paciente y su padre. 6
Slide 7: Caso Clínico En Julio de 2004 mientras se encontraba de vacaciones en compañía de un amigo y su padre se estaba de viaje, consumió alcohol y marihuana en exceso y presentó un estado de hiperactividad verbal y motora, insomnio, irritabilidad, ideas megalomaníacas y se involucró en actividades de alto riesgo. En Agosto 2004 se hospitaliza. 7
Slide 8: Caso Clínico Permanece hospitalizado durante dos semanas . Fue evaluado en junta médica y se concordó en el diagnóstico de un Trastorno Bipolar I en Fase Mixta Grave y se decidió tratar con Litio, Valproato y un antipsicótico atípico. A. rechazó el uso de Valproato y se fue de alta en forma prematura con Litio 2000mg/día y Quetiapina 800mg/día y chaperón. Al momento del alta su padre decidió que el chaperón no era necesario y le entregó las llaves del auto de A. 8
Slide 9: Caso Clínico Se re hospitalizó al cabo de dos semanas y permaneció internado durante un mes siendo tratado con Litio 2000 mg/día, Valproato 1500 mg/día y Olanzapina 30 mg/día con niveles en el límite alto del rango terapéutico. A mediados de la internación debido a que A. desarrolló una reacción terapéutica negativa con su tratante, lo incluyó en su delirio y fue desvalorizado por lo que decide dejar el rol y sugiere mi nombre con el objeto de proveerle, junto al psicólogo que comenzaba a tratarlo, de una pareja tratante que cumpliera el rol de pareja parental sustituta. En ese momento me hago cargo del caso de A. 9
Slide 10: Caso Clínico A. fue dado de alta en Septiembre 2004 con una combinación de Olanzapina 25 mg/día, litio 1200 mg/día con una litemia de 0,9 mEq/lt y Acido Valproico 1000 mg día con un nivel plasmático de 90ug%, una psicoterapia tres veces por semana y una terapeuta ocupacional. Refería sentirse lento, “ aletargado”, con poco interés por las cosas, dormía mucho y seguía consumiendo sustancias. Le voy disminuyendo paulatinamente la dosis de Olanzapina hasta llegar a 10 mg/d en Enero 2005 en que está eutímico. 10
Slide 11: Caso Clínico Luego de las vacaciones en Marzo 2005 nuevamente se deprime por lo que disminuyo la dosis de Olanzapina a 2.5 mg/d . Su trabajo en psicoterapia fue regular al comienzo y en los meses de mayo y junio de 2005 asistió sesión por medio, ante lo cual su terapeuta decidió suspender la psicoterapia con el objeto de preservar el vínculo y dejar abierta la posibilidad de una futura terapia. 11
Slide 12: Caso Clínico En Agosto 2005, luego de vacaciones de “mucho carrete “ presenta un episodio Mixto. Además había abandono parcial del tratamiento. Aumento las dosis de Olanzapina hasta remisión del episodio. Se mantiene con oscilaciones del ánimo de leves a moderadas durante el año 2006 manejándose con dosis variables de Olanzapina, manejo del sueño y estresores, ejercicio y siempre tratando de mostrarle la desestabilización del ánimo que le generaba el consumo de sustancias. 12
Slide 13: Caso Clínico El 2007 A. empieza una progresiva disminución del consumo de sustancias. Su rendimiento académico mejora y hay un cambio en su grupo de amigos. Este logro es muy valorado por A. Sigue con oscilaciones anímicas leves a moderadas. Se mantiene en tratamiento con Litio, Acido Valproico y Olanzapina. Ocasionalmente usa Benzodiazepinas para manejar el insomnio y/o angustia. 13
Slide 14: Caso Clínico Durante el año 2008 sigue estudiando con episodios del ánimo leves. Sólo presenta una mayor desestabilización del ánimo durante el verano del 2009 en que primero hay depresión, luego exaltación anímica y seguido en Marzo – Abril de depresión. Se maneja con cambios en las dosis de Olanzapina y BZD. El 2009 se mantiene estudiando e inicia trabajo extracurricular en ONG. 14
Slide 15: Caso Clínico Hacia fines del 2009 A. tiene algunas dificultades académicas que lo frustran y enojan mucho. Lentamente se va desorganizando y termina por presentar un episodio Mixto el verano del 2010 seguido por una depresión agravada por serios problemas familiares y amorosos. Esta vez no responde a cambios en las dosis de Olanzapina ni a medidas generales por lo que decido iniciar Quetiapina hasta 450 mg/día. El episodio remite y disminuyo la Quetiapina hasta 100 mg/ día por excesiva somnolencia e hipotensión. 15
Slide 16: Caso Clínico Actualmente A. vive solo desde el invierno de este año. Cursa su penúltimo año de carrera en la universidad. No consume drogas desde el año 2008. Es sólo bebedor social de alcohol. Toma regularmente sus medicamentos y mantiene niveles plasmáticos de Litio y Acido Valproico dentro de rangos terapéuticos. Hace ajustes de dosis de Quetiapina y BZD. de acuerdo a parámetros convenidos. Mantiene rutinas, cuida el sueño y practica deportes. Participa activamente en una ONG. Ha aprendido de su enfermedad y acepta que él es así. 16
Slide 17: Caso Clínico DISCUSIÓN: La historia clínica de A. muestra las dificultades que surgen en el manejo de un paciente con un Trastorno Bipolar cuando se presenta comorbilidad con trastorno por uso de sustancias . Del mismo modo la falta de una estructura familiar coherente, el duelo por la enfermedad prolongada y posterior muerte de su madre, dejaron a A. carente de apoyo y contención. 17
Slide 18: Caso Clínico DISCUSIÓN: A pesar de la gravedad inicial de su enfermedad A. no se ha vuelto a hospitalizar desde el 2004. Creo que en este caso el uso de Litio fue esencial para permitir mayor estabilización . También el uso de antipsicóticos atípicos ha sido importante ( con control de síndrome metabólico) ya que no volvió a presentar síntomas psicóticos y también contribuyen a la estabilización anímica. Para mí el rol del Acido Valproico no es tan claro, pero aún no me atrevo a suspenderlo…. 18
Slide 19: Caso Clínico DISCUSIÓN: Establecer un vínculo terapéutico sólido y la psicoeducación es lo medular del tratamiento de A. Ha seguido presentando fases pero han sido menos graves y por tanto menos disruptivas para su vida. Ha ido adquiriendo más control sobre lo que le ocurre . 19
Slide 20: Tratamiento de Mantención: Medicamentos Psicoeducación Psicoterapia 20
Slide 21: Eficacia de la Psicoeducación en el Trastorno Bipolar I y II (n=120) Co,lom F Arch Gen Psychiatry 2003a;60:402-407 21
Slide 22: Manual de Psicoeducación para el Trastorno Bipolar 22 Frances Colom - Eduard Vieta / Editorial Ars Medica. 2004
Slide 23: Manual de Psicoeducación para el Trastorno Bipolar Frances Colom Eduard Vieta Editorial Ars Medica 2004 23
Slide 24: 2002 Ene Manía 3 Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic 2 Depresión 1 -1 Tratamiento Olz 5mg Valp 1000mg Clz 2mg Chaperón 24 hrs 15mg -2 -3 Eventos de vida Consumo marihuana Madre Cáncer de Mama Grave Abuso de Éxtasis/Hongos 24
Slide 25: 2003 Ene Manía 3 Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic 2 Depresión 1 -1 Tratamiento -2 Valp 1000mg Clz 2mg Chaperón 24 hrs -3 Suspende Olz 5mg Olz 5mg Paroxetina 20 mg Zolpidem 10 mg Evaluación e intento de Psicoterapia Olz 10mg Zolp 20mg Ltg 100mg Eventos de vida Marihuana Universidad Bachillerato Humanidades Traslado a casa padre Universidad Ing. Comercial t Muerte madre 25
Slide 26: 2004 Ene Manía 3 Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic 2 Depresión 1 -1 Tratamiento -2 Suspende Olz 10mg Olz 10 mg Vlx 150 mg Zolpidem 10 mg Ltg 100 mg Qtp 200 mg 20 mg Valp 1500 mg Litio 2000 mg Psicoterapia 30 mg Ltg 100mg -3 Chaperón Eventos de vida Insomnio 48 hrs Abuso Alcohol-Mariguana Mariguana Universidad Ing. Comercial Hospitalización Junta médica Re-hospitalización Alta 26
Slide 27: 2005 Ene Manía 3 2 Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Depresión 1 1 2 Olz 10 mg Valp 1500 mg Llitio 1200mg Olz 5 mg Olz 20 mg Tratamiento Valp 1500 mg Litio 1500 mg 3 Psicoterapia Eventos de vida Estudia Música Ausencia del padre Deserción Psicoterapia 27
Slide 28: 2006 Ene Manía 3 2 Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Depresión 1 1 2 3 Olz 10 mg Valp 1500 mg Llitio 1200mg Olz 5 mg Olz 5 mg Tratamiento Valp 1500 mg Litio 1500 mg Eventos de vida Estudia en la universidad 28
Slide 29: 2007 Ene Manía 3 2 Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Depresión 1 1 2 3 Olz 10 mg Valp 1500 mg Llitio 1200mg Olz 5 mg Tratamiento Valp 1500 mg Litio 1000 mg Eventos de vida Estudia en la universidad Partida de un hermano Inicio disminución del consumo de sustancias 29
Slide 30: 2008 Ene Manía 3 2 Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Depresión 1 1 2 3 Olz 10 mg Valp 1500 mg Llitio 1200mg Olz 5 mg Tratamiento Valp 1500 mg Litio 1000 mg Eventos de vida Estudia en la universidad Deja drogas, consume sólo alcohol 30
Slide 31: 2009 Ene Manía 3 2 Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Depresión 1 1 2 3 Olz 5 mg Valp 1500 mg Llitio 1000 mg Olz 5 mg Tratamiento Valp 1000 mg Litio 800 mg Eventos de vida Viaje Estudia en la universidad Problema en la universidad 31
Slide 32: 2010 Ene Manía 3 2 Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Depresión 1 1 2 3 Olz 5 mg Valp 1000 mg Llitio 1000 mg Valp 1000 mg Litio 800 mg Quetiapina 300 - 100 mg Eventos de vida Tratamiento Viaje Problema familiar y amoroso Cambio de casa 32
Slide 33: 33
Slide 34: Caso Clínico Diagnósticos según Criterios del DSM-IV TR • Eje I • • • Eje II – – – Trastorno Bipolar I Ciclador Rápido Trastorno por Uso de Sustancia en abstinencia actual Personalidad con rasgos melancólicos y obsesivos. Eje III Eje IV – – – – – – – – – • Eje V Escala Evaluación Actividad Global (EEAG) Septiembre Noviembre Julio Diciembre Agosto 2002 2002 2004 2004 2005 → → → → → 50 80 20 60 80 Fallecimiento de la madre Cambio de Hogar Falta de Contención Familiar Fracaso Académico 34
Slide 35: Caso Clínico Hospitalizado durante dos semanas fue evaluado en junta médica y se concordó en el diagnóstico de un Trastorno Bipolar I en Fase Mixta Grave y se decidió tratar con Litio, Valproato y un antipsicótico atípico. A. rechazó el uso de Valproato y se fue de alta en forma prematura con Litio 2000mg/día y Quetiapina 800mg/día y chaperón. Al momento del alta su padre decidió que el chaperón no era necesario y le entregó las llaves del auto de A. Se rehospitalizó al cabo de dos semanas y permaneció internado durante un mes siendo tratado con Litio 2000 mg/día, Valproato 1500 mg/día y Olanzapina 30 mg/día con niveles en el límite alto del rango terapéutico. A mediados de la internación debido a que A. desarrolló una reacción terapéutica negativa con su tratante, lo incluyó en su delirio y fue desvalorizado por lo que decide dejar el rol de médico tratante y sugiere mi nombre con el objeto de proveerle junto al psicólogo que comenzaba a tratarlo de una pareja tratante que cumpliera el rol de pareja parental sustituta. En este contexto me hago cargo de A. 35
Slide 36: Caso Clínico A. fue dado de alta en Septiembre de 2004 al cuidado de un chaperón, con una combinación de Olanzapina 25 mg/día, litio 1200 mg/día con una litemia de 0,9 mEq/lt y Acido Valproico 1000 mg día con un nivel plasmático de 90ug %, una psicoterapia tres veces por semana y una terapeuta ocupacional. Refería sentirse lento, “ aletargado”, con poco interés por las cosas, dormía mucho y seguía consumiendo sustancias. Le voy disminuyendo paulatinamente la dosis de Olanzapina hasta llegar a 10 mg/d en Enero 2005 en que está eutímico. Desde el inicio de nuestra relación terapeútica trabajo con A. intensamente en psicoeducación. Luego de las vacaciones en Marzo 2005 nuevamente se deprime por lo que disminuyo la dosis de Olanzapina a 2.5 mg/d . Su trabajo en psicoterapia fue regular al comienzo y en los meses de mayo y junio de 2005 asistió sesión por medio, ante lo cual su terapeuta decidió suspender la psicoterapia con el objeto de preservar el vínculo y dejar abierta la posibilidad de una futura terapia. 36
Slide 37: Caso Clínico TAREAS PENDIENTES: 1. Psicoeducación: Orientada a crear una real conciencia de enfermedad, insista en la importancia de la regularidad de hábitosen particular- el ciclo sueño-vigilia, en la necesidad de adherir el tratamiento farmacológico y le permita identificar los síntomas prodrómicos de nuevas fases de manía, hipomanía, mixta o depresiva. Del mismo modo, la psicoeducación debe enfatizar el efecto negativo del consumo de alcohol, cannabis, alucinógenos, cocaína en su evolución y la posibilidad de desencadenar nuevas fases de la enfermedad. 2. Psicoterapia El trabajo psicoterapeútico debe dar a E la posibilidad de elaborar el duelo de la muerte de su madre y el duelo de la irrupción de la enfermedad con las dificultades que ésta ha impuesta a su desarrollo personal. 37
Slide 38: Caso Clínico En Abril de 2004 se solicitó una evaluación por un equipo especializado en adicciones. Se le señaló que su problema primario era el trastorno del ánimo y que su patrón de ingestión de sustancias era anormal. En la devolución el equipo le indicó la abstinencia absoluta de alcohol y drogas, conclusión que fue minimizada, distorsionada y negada por el paciente y su padre. En Julio de 2004 mientras se encontraba de vacaciones en compañía de un amigo y su padre se estaba de viaje, consumió alcohol y marihuana en exceso y presentó un estado de hiperactividad verbal y motora, insomnio, irritabilidad, ideas megalomaníacas y s 38
Slide 39: Anamnesis: Caso Clínico El señor A. es un hombre de 25 años que en Septiembre de 2002, a los 17 años de edad, en relación al consumo de éxtasis, hongos y marihuana presentó un estado de ánimo exaltado, insomnio pertinaz, hiperactividad verbal y motora, alucinaciones visuales (veía a Lennon, Gandhi, Clinton) ideas megalomaníacas y sobrevaloración de si mismo. Al cabo de pocos días se agregó labilidad emocional, angustia persecutoria, se sintió poseído y un mensajero de Jesús. Evaluado se planteó el diagnóstico de Trastorno Bipolar Episodio Maníaco Grave con síntomas Psicóticos. Se trató en forma ambulatoria con cuidador las 24 horas, Olanzapina 15 mg/día, Valproato de sodio, 1000mg/día y Clonazepam, 2 mg/día con mejoría del episodio. En el verano de 2003 A. suspendió sus medicamentos y sus familiares lo notaron triste, desconectado e hipoactivo. Ingresó a la Universidad y con el inicio de las actividades académicas se angustió, presentó dificultad de concentración y asistió en forma irregular.. irregular 39
Slide 40: Caso Clínico Antecedentes Familiares: La madre de 47 años, ingeniero comercial, inteligente y distinguida sufrió de un cáncer de mama que luego de 4 años evolucionó con metástasis en cerebelo y una depresión mayor recurrente tratada con paroxetina 50 mg/día y lorazepam 8 mg/día, benzodiazepina a la que se hizo dependiente. Antes de su fallecimiento y luego de 8 años de evolución de su enfermedad recibí el encargo su parte de hacerme cargo del tratamiento y cuidado de E. El paciente vivió con ella y su hermano un año mayor hasta su muerte en Abril de 2003. El padre de 53 años empresario, exitoso en su trabajo vuelto a casar tiene dos hijas de su segundo matrimonio. Presentó dos episodios de hipomanía y manía en entre los 30 y 40 años sin recidivas ulteriores y ha funcionado en un estado de hipomanía en forma crónica usando la negación y la disociación como mecanismos de defensa . Antecedentes Genético Familiares: Tío-abuelo materno trastorno bipolar, bisabuelo materno se suicidó y tío paterno ciclotimia 40
Slide 41: Caso Clínico DISCUSIÓN: La historia clínica de A. muestra las dificultades que surgen en el manejo de un paciente con un trastorno bipolar cuando se presenta comorbilidad con trastorno por uso de sustancia. Del mismo modo la falta de una estructura familiar coherente, el duelo por la enfermedad prolongada y posterior muerte de su madre dejan a A. carente de apoyo y contención. El tratamiento se torna más complejo aún por la presencia de un padre narcisista con una bipolaridad sin tratamiento que niega la enfermedad de su hijo y boicotea las intervenciones terapéuticas tanto de tipo farmacológicas como psicoterapéuticas. Me parece que el caso de E ilustra como a pesar del cambio de médico tratante promovido por el splitting del paciente y padre sobre el equipo, es posible rearmar un tratamiento combinado que cumpla con el objetivo primario de cuidar al paciente y lograr su estabilización anímica. 41