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Slide 1: UNIVERSIDAD DE CHILE Facultad de Medicina Departamento Psiquiatría Oriente Antidepresivos en Depresión Mayor Dr. Pedro Retamal C. Programa de Educación Continua (PEC) SODEPSI. 2010 van Gogh , boceto de anciano apenado
Slide 2: Edouard Manet . El suicidio, 1877 .
Slide 3: Mayor venta antidepresivos V. van Gogh Autorretrato París 1888 disminución tasas suicidio adultos disminución tasas suicidio adolescentes Jorgen G. Bramnessa, Fredrik A. Walby. The sales of antidepressants and suicide rates in Norway and its counties 1980–2004. J Affect Dis. 102 (1-3) . 1-9. 2007. Atsuo Nakagawa; Michael F. Grunebaum; Steven P. Ellis; Maria A. Onquedo. Association of Suicide and Antidepressant Prescription Rates in Japan, 1999 – 2003. J Clin psychiatry 2007; 68:908-916.
Slide 4: Adolfo Couve 1940-1998 Gregory E. Simon,et.al . Suicide Risk During Antidepressant Treatment. Am J Psychiatry 163:41-47. 2006. Robert D. Gibbons, et.alAm J Psychiatry 163:1898-1904. 2006.
Slide 5: La Recurrencia se hace más Probable con Cada Episodio de Depresión Primer episodio1,3 Segundo episodio2 Tercer episodio2 0 100 20 >50% ≈70% X 40 60 1830-1886 85% 80 (%) Riesgo de recurrencia tras la recuperación durante el seguimiento a largo plazo (3 a 15 años después de la recuperación del episodio previo) 1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504. 2. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006.3. 3. Keller MB, Boland RJ. Biol Psychiatry. 1998; 44:348-360.
Slide 6: Eficacia terapéutica inicial    La eficacia de los antidepresivos en depresión mayor no complicada = 65% y placebo= 30% (1) El 70 % de los pacientes responde a una prueba con antidepresivos (2) 60-70 % pacientes con depresión responde a los antidepresivos , con latencia de a los menos 3 semanas (3). Borís Pasternak 1890-1960 1.Charney D., Berman R., Miller H. Treatment of Depression. En Schatzberg A.,Nemeroff Ch. (Eds.) American Psychiatric Press Textbook of Psychopharmacology. Washington D.C. 1998. 2.Marengell L., Yudofsky S., Silver J. Psychopharmacology and Electroconvulsive Therapy . En Hales R., Yudofsky S., Talbott J. (Eds.) American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry . Washington D.C. 1999. 3.Schatzbrg A., Cole J., DeBattista Ch. Manual of Clinical Psychopharmacology . American Psychiatric Press . Washington D.C. , 1997
Slide 7: Eficacia terapéutica:remisión    La remisión terapéutica en episodios depresivos a 8 sem. en estudios con placebo oscila entre 25%-40% 1 y en depresión crónica es incluso mas reducida : 22%–30% 2,3. Además es frecuente el empleo de dosis bajas, duración breve , con altas tasas de abandono, con baja remisión 4 En la práctica clínica los estudios que incluyen el apoyo de especialistas tampoco logran remisiones importantes 15%-35% 5,6,7 1.Depression Guideline Panel: Clinical Practice Guideline 5: Depression in Primary Care, vol 2: Treatment of Major Depression. Rockville, Md, US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, 1993 . 2.Keller M., Gelenberg A., Hirschfeld R.et.al. The treatment of chronic depression, part 2: a double-blind, randomized trial of sertraline and imipramine J Clin Psychiatry 1998; 59:598–607. 3.Keller M., McCullough J., Klein D. , et.al. A comparison of nefazodone, the cognitive behavioral-analysis system of psychotherapy, and their combination for the treatment of chronic depression. N Engl J Med 2000; 342:1462–1470. 4.Kessler R., Berglund P., Demler O. et.al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA 2003; 289:3095–3105 5.Unützer J., Katon W., Callahan C., et.al. Collaborative care management of late-life depression in the primary care setting: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:2836–2845 6.Katon W., Von Korff M., Lin E.., et.al. The Pathways Study: a randomized trial of collaborative care in patients with diabetes and depression. Arch Gen Psychiatry 2004; 61:1042–1049. 7.Trivedi M., Rush A., Crismon M., et.al. Clinical results for patients with major depressive disorder in the Texas Medication Algorithm Project. Arch Gen Psychiatry 2004; 61:669–680
Slide 8: Remisión STAR*D n= 4041 41 sitios : A.P. (N=18) y A. Psiquiátrica (N=23)     nivel 1 = 37% remisión nivel 2 = 31% remisión nivel 3 = 14% remisión y nivel 4 = 13% remisión ROBERT SCHUMANN 1810-1856 Rush J. STAR*D: What Have We Learned? Am J Psychiatry 164:201-204. 2007
Slide 9: STAR*D . Resultados Nivel 1     Pacientes del ámbito clínico real: -2/3 pacientes presentan comorbilidad somática. Violeta Parra -2/3 pacientes presentan comorbilidad psiquiátrica. 1917-1967 Alrededor 75% sufrían depresión crónica o recurrente y en promedio la duración de la enfermedad 15.5 años. Cerca del 40% sufrieron primer episodio depresivo antes de 18 años. Los pacientes de APS y atención secundaria tenían características clínicas similares , excepto que en APS aparecía mas patología somática y en atención por psiquiatras mas intentos suicidas previos   Con similares tasas de remisión Mas probable remisión : caucásicos , mujer, con empleo, mayor nivel educacional , ingresos mas elevados . Rush J., Trivedi M., Wisniewski S., et.al. Evaluation of Outcomes With Citalopram for Depression Using Measurement-Based Care in STAR*D: Implications for Clinical PracticeAm J Psychiatry 163:1905-1917. 2006.
Slide 10: Evolución del Tratamiento Antidepresivo Agentes de amplio espectro (acción múltiple) Agentes más selectivos (una acción) Agentes selectivos que afectan múltiples blancos de monoaminas -1950 1960 Imipramina Clomipramina Nortriptilina Amitriptilina Desipramina Fenelcina Isocarboxacida Tranilcipromina 1970 Maprotilina 1980 1990 2000+ Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram Nefazodona Mirtazapina Venlafaxina Milnacipran Duloxetina Desvenlafaxina Bupropion
Slide 11: La aparición de ISRS: Beneficios En comparación con TC : - Menos hipotensión - Menos compromiso cognitivo - Menos acción anticolinérgica - Sin cardiotoxicidad - Seguros en sobredosis Limitaciones Acción lenta ? Menor eficacia en depresión resistente? Sindrome discontinuación Efectos adversos: disfunción sexual , molestias GI , insomnio Interacciones farmacológicas variables
Slide 12: Expectativas respecto IRSN •superior eficacia antidepresiva respecto ISRS. •mejor tolerancia comparada con TC. 1. 2. 3. 4. 5. Nemeroff CB, et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2003;13(supl 4):S254. Nelson JC, et al. Biol Psychiatry. 2004;55:296-300. Clerc GE, et al. ITT Clin Psychopharmacol. 1994;9:139-143. Poirier M-F, Boyer P. Br J Psychiatry. 1999;175:12-16. Goldstein DJ, et al. Psychosomatics. 2004;45:17-28.
Slide 13: Efectos Adversos conduce a la Suspensión de Antidepresivos    25% de pacientes suspenden ISRS, en las primeras 4 semanas de tratamiento: - 2/3 de los casos por efectos colaterales. 50% discontinúan antidepresivos a los 3 meses : - 2/3 debido a los efectos adversos. Factores que influyen en el abandono de antidepresivos en 1/3 de pacientes en los primeros 6 meses: - prescripción de TC vs. antidepresivos de nueva generación. - bajo nivel socio-económico - tratamiento indicado por médicos con elevado nivel de prescripciones 1. 2. Lin E. et. al. Med Care 33:67-74 .1995 Hansen D., et. al. Fam Pract. 21:623-629 .2004
Slide 14: Efectos Adversos Antidepresivos Agudos: • Molestias G.I. -Nausea -Diarrea -Constipación • Agitación • Insomnio • somnolencia • Cefalea • Sequedad boca • Vértigo A largo plazo: • Disfunción sexual • Cambios de peso • Alteraciones del sueño • Apagamiento cognitivo emocional S.M. Schatzberg A., Cole J., De Battista Ch. Manual Clinical Psychopharmacology . Americam Psychiatric Press . Washington .1997
Slide 15: Depresión y Riesgo Cardiovascular -alteraciones endotelio -elevación PCR, interleukin-6 , factor necrosistumoral -aumento reactividad plaquetaria . Depresión Efecto protector ISRS en ECV Diabéticos con depresión -adherencia -autocuidado -dieta -complicaciones :diabetes ,CV Rugulies R. Depression as a predictor for coronary heart disease. A review and meta-analysis. Am J Prev Med (2002) 23 : 51-61. Gans R. The Metabolic Syndrome, Depression, and Cardiovascular Disease:Interrelated Conditions that Share Pathophysiologic. Mechanisms. Med Clinics North Amer. 90(4) . 2006
Slide 16: Interacción Antidepresivos y Aumento de Peso Depresión disminución apetito y pérdida de peso La respuesta terapéutica puede normalizar el peso. El excesivo aumento de peso puede llevar a la depresión , especialmente en mujeres Obesidad mórbida BMI > 40 : eleva riesgo de depresión , intentos suicidas y E.B. II Estigma , discriminación , con disminución después de cirugía bariátrica Berkowitz R.,Fabricatore A. Obesity, Psychiatric Status, and Psychiatric Medications Psychiatric Clinics of North America 28(1) 2005 Kennedy S.,Lam R., Nutt D et. al. Treating Depression Effectively .Applying Clinical Guidelines . Martin Dunitz . London 2004 Chen E., Bocchieri-Ricciardi L.,Munoz D., et.al.. Depressed Mood in Class III Obesity Predicted byWeight-Related Stigma Obesity Surgery, 17: 669-671. 2007
Slide 17: Alteraciones del Peso con Antidepresivos Fase Aguda Acción neutra: -ISRS ? -Bupropion -Moclobemide -Venlafaxina ? Aumento peso: -Mirtazapine , 7% o mas en el 14% pacientes -Tricíclicos provocan sobrepeso en un número importantes de casos
Slide 18: Fase de Mantención Bupropion y moclobemida con baja frecuencia provocan aumento de peso Kennedy S.,Lam R., Nutt D et. al. Treating Depression Effectively .Applying Clinical Guidelines . Martin Dunitz . London 2004 Sussman N., Ginsberg D.L., Bikoff J., Effects of nefazodone on body weight: a pooled analysis of selective serotonin reuptake inhibitors and imipramine controlled trials. J Clin Psychiatry (2004) 62 :256-260. Fava M., Judge R., Hoog S.L., Fluoxetine versus sertraline and paroxetine in major depressive disorder: changes in weight with long-term treatment. J Clin Psychiatry (2000) 61 :863-867. Fava M., Weight gain and antidepressants. J Clin Psychiatry (2000) 61 :37-41. Berkowitz R.,Fabricatore A. Obesity, Psychiatric Status, and Psychiatric Medications Psychiatric Clinics of North America 28(1) 2005
Slide 19: Manejo del aumento de Peso -Monitorear peso -Descartar causas médicas-psiquiátricas :hipotiroidismo, trastornos alimentación -Disminuir empleo medicamentos asociados con aumento de peso : antipsicóticos atípicos, estabilizadores ánimo. -Estilo de vida: dieta , evitar alcohol y alimentos entre comidas. -Actividad física regular de intensidad moderada: -Promover salud 150 minutos por semana . -Disminuir peso 45-90 minutos al día -Suspensión del hábito tabáquico Jakicic J.,Otto D. Physical Activity Recommendations in the Treatment of Obesity. Psychiatric Clinics of North America . 28.(1). 2005 WaddenT., Berkowitz R., Womble L. et.al .Randomized Trial of Lifestyle Modification and Pharmacotherapy for Obesity. New Eng J Med . 353.(20):2111-2120. 2005
Slide 20: Manejo Farmacológico aumento peso en Depresión Reducción del apetito: *Sibutramina 5% o 4,3 kg sobre placebo , se retira su aprobaciòn Bloqueo de absorción de grasa *orlistat- 3,4% o 3,4 kg Bloqueo receptores endocanabinoides (SNC, Periferia) * Rimonabant Glazer G. Arch Intern Med. 161:1814-1824. 2001 Van Gaal , Pasqualy R.. Lancet . 365 (9468 ): 1389-1397. 2005
Slide 21: Agonístas Dopaminérgicos : Bupropion , amantadina. Agonístas H2 : cimetidine, ranitina Anticonvulsivantes : topiramato Hipoglicemiantes orales :metformina. Kaplan LM Gastroenterol Clin North Am.2005. 34(1):91-104. Carpenter .L, et al. J Affect Disord 2002. 69:251-255, Li Z. et al. Ann Inter Med . 2005,142:532-546, McIntyre R. et. al. Bipolar Disor. 4: 207-213.2002 Docherty J. et. Al. J Psychiatr Pract. 11: 302-324. 2005
Slide 22: Los antidepresivos son parte del tratamiento de la depresión junto a : Técnicas manejo genuina depresión resistente Técnicas psicoterapéuticas breves y prolongadas Psicoeducación individual y familiar Procedimientos de estimulación cerebral
Slide 23: Melancolía. Edvard Munch (1863-1944)