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Slide 1: Tratamiento de la depresión: Neuroestimulación 10/25/10 Haga clic para modificar el estilo de subtítulo Dr. Mario Seguel del patrón
Slide 2: Terapia de Neuro estimulación     Terapia Electro Convulsiva (TEC) Estimulación Magnética Transcraneana (rTMS) Estimulador del Nervio Vago Estimulación Cerebral Profunda 10/25/10
Slide 3: Terapia Electroconvulsiva (TEC)  Janicak (1985) metaanálisis de 25 estudios (n=1.200):  Comparación  Superioridad  Problemas.  de TEC vs PCBO, simulación, ADs . de TEC a todos los tratamientoa Inclusión de formas monopolares y bipolares  UK review Group (2003) 18 estudios DM (n=1114)  TEC significativamente mejor que Ads 10/25/10  Seguro,:
Slide 4: TEC: recomendación APA 2010  TEC tiene la mayor tasa de respuesta y remisión comparado a antidepresivos 70%–90% muestra alguna mejoría. Las tasas de remisión en el mundo real es menor (50%) al igual que Ads (30%) Indicaciones:  DM    grave que no responde a intervenciones farmacológicas o psicoterapéuticas. Asociado a deterioro significativo funcional de 1° línea: DM grave, asociado a fenómenos 10/25/10  Opción
Slide 5: Efectos adversos  En general muy segura, no existen contraindicaciones absolutas Riesgo de mortalidad similar a anestesia general sola. 2-4 por 100.000 Tx Cardiovascular:  cambios   en SNA post convulsión. ↑ transitorio de PA y frecuencia cardíaca y Presión Intracaraneal.  Prevención: normalización pretratamiento de HTA, y administración de antihipertensivos (betabloqueadores). Arritmias son ocasionales que pueden requerir tratamiento 10/25/10 
Slide 6: TEC: implementación   Evaluación: Hx psiquiatrica y verificación que la indicación es correcta. Evaluación médica, signos vitales, laboratrio, imagenes Evaluación cognitiva Evaluación anestésica Autorización y oportunidad de discutir la indicación Uso combinado: 10/25/10     
Slide 7: TEC  Umbral convulsivo, estimulación supra umbral. Duración de convulsión > 20 segundos Frecuencia: 2-3 veces semana, si existe mucho efecto cognitivo 2 veces semana Latencia: desde el 3°, puede aparecer a 12° Duración: 6-12 aplicaciones. Recomendación NO superior a 20 aplicaciones. Si entre 12-15 no existe ninguna respuesta, considerar suspender Criterio de suspensión. 10/25/10    
Slide 8: TEC: aplicación  Unilateral Bilateral Bifrontal (derecho) Bitemporal 10/25/10
Slide 9: TEC para la Depresión en el anciano    Efectivo Evidencia: revisión Cualidades Cochrane Seguro Rao V, Lyketsos CG. Int J Geriatr Psychiatry. 2000;15(8):729-735. Mulsant BH, et al. J Geriatr Psychiatry Neurol. 1991;4(1):3-13. Steck et al. Cochrane Reviews 2009. 10/25/10
Slide 10: Recomendacion  Considerar TEC en el algorritmo en cuadros graves. ANTES DE SER ULTIMA OPCION.  The Practice of Electroconvulsive Therapy: Recommendations for Treatment, Training, and Privileging (A Task Force Report of the American Psychiatric Association) (2001). Guía Nice Mayo 2003. http://www.nice.org.uk 10/25/10 
Slide 11: Repetitiva Estimulación Magnética Transcraneana (rTMS) 10/25/10
Slide 12: rTMS  Basado en estudio multicentrico, randomizado, controlado con simulación con rTMS de alta frecuencia en CPF izquierda. rSTM fué autorizada por FDA en 2oo8 para DM sin respuesta a lo menos a un tratamiento con Ads. Meta análisis (Couturier) no muestra tan nítidas diferencias DM resistente a medicamentos: respuesta 18%50%, Remisión 10%-15% Localización: Derecha, izquierda y Bilateral 10/25/10 Couturier JL: Efficacy of rapid-rate repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression: a systematic review and meta-analysis. J Psychiatry Neurosci 2005; 30:83–90 [E]    
Slide 13: Estimulación Magnética Transcraneana (rTMS)       Inventado en 1985 Tratamiento aprobado para DM leve-moderada Estimulación selectiva pre frontal Técnica: 5 días a la semana por 6 semanas. Sin evidencia de daño estructural SNC Eficacia similar a AD, sin ↑ eficacia específica en ancianos ↑ eficacia en Depresión Vascular (post AVE) Eranti S et al. Am J Psychiatry 10/25/10 
Slide 14: Contraindicaciones     Implantes metálicos en cabeza, marcapaso cardíaco, historia personal de convulsiones Historia de familiares primer grado de convulsiones 10/25/10
Slide 15: rTMS: Efectos adversos  Un estudio randomizado no encontró diferencias entre TEC unilateral (hemisferio no dominante) y rTMS en estusio neuropsicológicos a 2 y 4 semanas de tratamiento rTMS fué bien tolerado y bajas tasas de abandono. Efectos más frecuentes:  Molesatias   en cuero cabelludo y cefalea  Convulsiones  Switches a manía o hipomanía en TB I- II 10/25/10
Slide 16:  Estimulación Crónica del Nervio Vago (ENV) 10/25/10
Slide 17: Proyecciones Neuroanatomicas del Nervio vago en humanos 17 Cingulate Caudate Insula Thalamus Hippocampus Amygdala DR (5-HT) LC (NE) PBN ( núcleo parabraquial) (CRF) NTS(núceo tracto solitario) Vagus Nerve 10/25/10
Slide 18: ENV - Introducción 18  Prótesis Neuro-Cibernética (Cyberonics, Houston, Texas, EEUU), se usa desde hace aproximadamente 14 años en el tratamiento de la epilepsia refractaria de pacientes no candidatos a cirugía resectiva y desde 2005 en depresión refractaria. 10/25/10
Slide 19: Incremento de C-Fos en núcleo tracto solitario post ENV 19  Stimulation parameters      20 Hz 1 sec 0.25 mA 30 seconds ON/5 minutes OFF (every 5 minutes for 7 cycles) Control Vagal Stimulation Inactin AP=area postrema; DMV=dorsal motor nucleus of the vagus. Courtesy of Dr. Thomas Cunningham, University of Texas Health Science Center at San Antonio. 10/25/10
Slide 20: 20 fMRI muestra incremento de actividad límbica en cerebro de pacientes con DRT durante terapia con ENV Right Insula Orbitofrontal Cortex Mid-Cingulate Gyrus R L fMRI=functional magnetic resonance imaging. 10/25/10 Data from the Medical University of South Carolina Center for Advanced Imaging Research.
Slide 21: Resultados en estudios abiertos Response* rates 7 0 6 0 5 0 Remission* rates D-03 study 5 8 % 3 6 % 2 1 % D-01 study D-03 study D-01 study % of patients 4 0 3 0 2 0 1 0 0 4 4 % 3 1 % 4 4 % 1 5 % 2 7 % 3 m o 1 2 n = 59 (LOCF) m o 3 n m o = 5 7 1 2 n = m o 4 5 3 m o 1 2 n = 59 (LOCF) m o 3 n m o = 5 7 1 2 n = m o 4 5 * Response: ≥ 50% reduction on the HAMD28 compared to baseline. ** Remission: a score of ≤ 10 on the HAMD28 1. Rush et al., Biological Psychiatry, 2005; 58: 355 – 363. 2. Frick et al., Poster presented at 19th ECNP congress, September 16 – 19, 2006, Paris, France 10/25/10
Slide 22: Tiempo para alcanzar la remisión Tipo de Tratamiento Antidepresivos ISRSs y Duales: Tiempo Atención primaria 6 semanas Remisión HAMD 17 : 26,6% Servicios de psiquiatría 7 semanas Remisión HAMD 17 : 28 % Terapia Electroconvulsiva 1-3 semanas Psicoterapia Interpersonal (ITP) o 4-12 semanas 10/25/10 Terapia cognitiva (CBT) Trivedi et al. 2006, Schlaepfer et
Slide 23: FDA: Indicación para uso en DRT 23 “… indicado para tratamiento adicional de largo tiempo, de depresión crónica o recurrente para pacientes de más de 18 años de edad. Quienes han vivido un EDM y que no han tenido una respuesta adecuada a 4 o más tratamientos antidepresivos adecuados.” Cyberonics, Inc. Depression Physician’s Manual. Houston, Tex; 2005. 10/25/10
Slide 24: Selección del paciente para ENV 24  Candidatos apropiados son:  Pacientes con trastorno unipolar o bipolar con EDM en con episodio EDM largo (≥2 años) con depresión recurrente curso  Pacientes  Pacientes  Pacientes  Pacientes con o sin historia de uso de TEC (episodio actual o a lo largo de la vida) que han vivido un EDM y que no han tenido respuesta a 4 o más tratamientos adecuados 10/25/10
Slide 25: Efectos adversos   Bien tolerado Tasas de abandono: 1% en los 3 primeros meses y 80% continuan al final de 2 años. Voz y molestias en el cuello ocurre en 2/3 parte de los pacientes, asociados a la estimulación. Congestión en 25% de pacientes. Disnea y dolor de cuello frecuentes    10/25/10
Slide 26: Historia Clínica  Hombre, 71 años de edad, soltero, profesional Universitario Consulta 1980.  Episodio  Depresivo mayor, Delirio de Culpa Mayor recurrente. de Alcohol  Depresión  TOC  Dependencia  Refractario a Tx:  Maprotilina 200 mg 10/25/10
Slide 27: Evolución  Episodios de Depresión graves, de 3 a 6 meses de evolución. En el episodio agravación de ideas obsesivas y culpa. Requieren hospitalización (9), mejoría brusca en días, seguidas de episodios hipomaníacos Intervalos eutímicos más breves en el tiempo. Respuesta favorable, pero transitoria a antidepresivos 10/25/10   
Slide 28: Evolución 2     ISRSs Tricíclicos IMAOs Estabilizadores del animo: Li, CBZ, OXCBZ, DVP, LAM, Levetirazepam, Gabapentina, Fenetoina. Antipsicóticos clasicos: Pimozida, Tioridazina Antipsicóticos Atípicos: 10/25/10   
Slide 29: Criterios    DRT (1 año). TB II, TOC SAHOS, SPI Marcapasos cardíaco  Fracaso con AD, AD y EA. con TEC  Recurrencia  Suicidabilidad  Fracaso con Estimulación Magnética Transcraneana 10/25/10
Slide 30: Respuesta clínica Act ENV Rango: 027 Remisión seman 10/25/10 as Jhon Rush. MD 2.000
Slide 31: Conclusiones  Depresión › Todas las técnicas de neuroestimulación son eficaces › La TEC es indudablemente la alternativa más eficaz. Debiera considerarse como una alternativa más oportuna en el tratamiento de la depresión grave › rTMS es una alternativa segura, pero validada solo para depresiones moderadas › ENV es una excelente alternativa en depresiones refractarias 10/25/10
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