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Slide 1: FARMACOTERAPIA DE LA MANIA DRA. SONIA MEDINA LABARCA CLINICA TRASTORNOS DEL ANIMO INSTITUTO PSIQUIATRICO DR. JOSE HORWITZ B. SODEPSI 2010 N° 1
Slide 2: TEMARIO 1. Consideraciones generales sobre el tratamiento. 1. Guías de tratamiento. 1. Nuevas drogas en manía. 1. Conclusiones. N °2
Slide 3: CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA MANIA.  Muchos tratamientos farmacológicos son efectivos .  Para la elección del tratamiento del episodio de manía importante considerar el tratamiento de mantención y el curso clínico del trastorno. clínico.  Las guías de tratamiento no reemplazan el criterio N°3
Slide 4: CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA MANIA  Tratar a un paciente que no se considera enfermo, que puede estar muy agitado, sicótico, agresivo es un gran desafío.  Evitar el daño moral, familiar, laboral, económico, legal, etc. de un episodio no tratado. N°4
Slide 5: CONSIDERACIONES GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA MANIA       Remisión sintomática.( Presencia de síntomas residuales aumenta riesgo de recaída ). Prevención de recaídas y recurrencias. Minimizar efectos adversos. Determinación del curso : polaridad prevalente, cicladores rápidos. Comorbilidad. Monitoreo de salud física. N°5
Slide 6: ALGORITMOS  APA 2002  TEXAS 2005  A.C.T.A. 2006 DE TRATAMIENTO  CANMAT - ISBD 2009  BRITANICAS 2009 ( APA 2008 – 2009 no publicadas por conflictos de interés ) N °6
Slide 7: CRITERIOS  PARA LA EVIDENCIA Nivel 1 : Meta-análisis o estudios controlados doble ciego randomizados replicados que incluyan placebo. Nivel 2 : Al menos un estudio doble ciego randomizado con placebo o comparador activo. Nivel 3 : Estudios prospectivos no controlados con al menos 10 o más sujetos. Nivel 4 : Reporte de casos u opinión de expertos.    N°7
Slide 8: RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO  Primera Línea : Nivel 1 ó 2 de evidencia más apoyo clínico para eficacia y seguridad. apoyo clínico para eficacia y seguridad. apoyo clínico para eficacia y seguridad.  Segunda Línea : Nivel 3 de evidencia ó mayor más  Tercera Línea : Nivel 4 de evidencia ó mayor más  No Recomendado : Nivel 1 ó 2 de la evidencia para falta de eficacia. N°8
Slide 9: ALGORITMO TEXAS PARA MANIA – HIPOMANIA (2005) Manía/Hipomanía Eufórica Monoterapia Respuesta Respuesta parcial o sin respuesta Cont. Respuesta parcial o sin respuesta Li = Litio AC = Anticonvulsivos DVP = Divalproato LTG = Lamotrigina OXC = Oxcarbazepina TPM = Topiramato APA = AntiPsicótico Atípico OLZ = Olanzapina RIS = Risperidona QTP = Quetiapina ZIP = Ziprasidona TEC = Terapia ElectroConvulsiva Manía/Hipomanía Mixta o Disfórica Manía Psicótica Etapa 1 Li o DVP u OLZ DVP u OLZ Li, DVP u OLZ Respuesta Cont. Combinación 2-drogas Etapa 2 [(Li o AC) + AC] o [(Li o AC)+APA] Escoja entre: Li, DVP, OXC, OLZ, RIS Respuesta Respuesta parcial o sin respuesta Cont. Etapa 3 Combinación 2-drogas [(Li o AC) + AC] o [(Li o AC)+APA] Escoja entre: Li, DVP, OXC, OLZ, RIS Respuesta Respuesta parcial o sin respuesta Cont. N°9
Slide 10: Combinación 2-drogas Etapa 4 (Li o AC) + APA Escoja entre: Li, DVP, OXC, OLZ, RIS, QTP, ZIP Respuesta Respuesta parcial o sin respuesta Cont. Combinación triple Etapa 5 Li + AC + APA Escoja AC entre: DVP u OXC Escoja APA entre: OLZ, RIS, TQP, ZIP Respuesta Cont. Etapa 6 Respuesta parcial o sin respuesta ECT o Añada Clozapina Respuesta Respuesta parcial o sin respuesta Cont. Etapa 7 Otro (TPM + APA + APA, antipsicótico convencional , LTG) N°10
Slide 11: A.C.T.A. AlGORITMO CLINICA TRASTORNOS DEL ANIMO Instituto Psiquiátrico Dr.José Howitz Barak N°11
Slide 12: N°12
Slide 13: ALGORITMO PARA DE TRATAMIENTO AGUDA 2009 MANIA CANMAT – ISBD N°13
Slide 14: CANMAT - ISBD PRIMERA LINEA Litio Divalproato Olanzapina Risperidona Quetiapina – Quetiapina XR Aripiprazol Ziprasidona Litio o Divalproato + Risperidona Litio o Divalproato + Quetiapina Litio o Divalproato + Olanzapina Litio o Divalproato + Aripiprazol N°14 2009
Slide 15: CANMAT - ISBD SEGUNDA LINEA 2009 Carbamazepina T.E.C. Litio + Divalproato Asenapina Litio o Divalproato + Asenapina Paliperidona en monoterapia N°15
Slide 16: CANMAT - ISBD TERCERA LINEA Haloperidol Haloperidol + Litio Haloperidol + Divalproato Clorpromazina Litio + Carbamezepina Clozapina Tamoxifeno Oxcarbamazepina N°16 2009
Slide 17: CANMAT - ISBD NO RECOMENDADO Monoterapia con Gabapentina Topiramato Lamotrigina Verapamilo Tiagabina Risperidona + Carbamezepina Olanzapina + Carbamazepina N°17 2009
Slide 18: MANEJO DE LA AGITACION MANIACA ARIPIPRAZOL IM   OLANZAPINA IM N°18
Slide 19: N°19
Slide 20: GUIA ASOCIACION BRITANICA DE PSICOFARMACOLOGIA PARA MANIA ( 2009 )  Primera Línea : Litio – Valproato – Antipsicóticos Atípicos . Litio en monoterapia solo en episodios menos graves. Manía Mixta : Valproato ( Uso limitado en mujeres en edad fértil ). Manía Eufórica : Litio . A.A : Aripiprazol, Olanzapina, Quetiapina, Risperidona, Ziprasidona. N °20
Slide 21: CONT.  Segunda Línea : Carbamazepina Asenapina Paliperidona T.E.C. Clozapina  Tratamiento Manía Resistente : N°21
Slide 22: EVIDENCIA NEGATIVA DE EFECTIVIDAD EN MANIA  LAMOTRIGINA  GABAPENTINA  TOPIRAMATO N°22
Slide 23: NUEVOS TRATAMIENTOS N°23
Slide 24: PALIPERIDONA  Es el metabolito activo principal de la Risperidona.  Se une firmemente a receptores serotoninérgicos 5- HT2 y dopaminérgicos D2 ,bloquea receptores adrenérgicos alfa 1 y en menor medida los receptores histaminérgicos H1 y adrenérgicos alfa 2  Metabolismo hepático minoritario y excreción renal inalterada 59%.  Perfil de efectos colaterales similar a Risperidona y Olanzapina.  Dosis 3 – 12 mg/d . N°24
Slide 25: ASENAPINA  Antipsicótico atípico aprobado por FDA ( Ag. 2009 ) para tratamiento de manía aguda y episodios mixtos con o sin psicosis.  Antagonista serotoninérgico ( 5-HT ( 2A-C ), 5-HT (6), 5HT(7) ) y dopaminérgicos ( D2-D3 ), alfa adrenérgicos ( alfa 1 y 2 ) e histaminérgicos ( H1,H2)  Dos estudios de tres semanas en bipolares I con episodios de manía o mixtos con o sin psicosis confirmaron eficacia de Asenapina en relación a placebo y Olanzapina. N°25
Slide 26: CONCLUSIONES  Hay una amplia variedad de medicamentos que han demostrado ser efectivos en el tratamiento de la manía : Litio, Anticonvulsivantes, Antipsicóticos Atípicos y otros. cambiar , combinar los fármacos.  Chequear adherencia a tratamiento, optimizar,  Evitar daño al paciente y su entorno. N°26