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Slide 1: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD HERNAN SILVA I. CLINICA PSIQUIATRICA UNIVERSITARIA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILE
Slide 2: • Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001. Work group on borderline personality disorder. (Oldham J et als.)
Slide 3: FARMACOTERAPIA T. PERSONALIDAD EVALUACIÓN PARA TRATAMIENTO • • • • • Historia psiquiátrica Historia de abuso y dependencia de drogas Historia familiar Historia médica Examen físico y de laboratorio Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
Slide 4: FARMACOTERAPIA T. PERSONALIDAD PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO • • • • Acuerdo médico - paciente Información sobre medicamento Educación sobre dosificación Objetivación de resultados Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
Slide 5: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DSM-IV GRUPO A (RARO / EXCENTRICO) • Trastorno Paranoide • Trastorno Esquizoide • Trastorno Esquizotipico
Slide 6: TRAT. FARMACOLOGICO CLUSTER A: ANTIPSICOTICOS • • • • • • • Reyntjens(1972): pimozida Barnes (1977): mesoridazina Serban et al (1984) tiotixeno/haloperidol Hymowitz et al (1986): haloperidol Goldberg et al (1986): tiotixeno Frankenburg et al (1993): clozapina CONCLUSION: BAJAS DOSIS REDUCEN DISFUNCION COGNITIVA Y PERCEPTUAL Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
Slide 7: FARMACOTERAPIA T. PERSONALIDAD GRUPO A (RARO/EXCENTRICO) ANTIDEPRESIVOS • Soloff et al (1986): Amitriptilina • Markowitz et al (1991): Fluoxetina • CONCLUSIÓN: AMI. EXACERBA SINTOMAS PARANOIDES Y HOSTILIDAD, FLUOX. TIENE EFECTO POSITIVO Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
Slide 8: TRASTORNO DE PERSONALIDAD DSM-IV GRUPO B (DRAMATICO/EMOCIONAL) • Trastorno Antisocial • Trastorno Histriónico • Trastorno Límite
Slide 9: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: ANTIPSICOTICOS CLASICOS • • • • • • Leone (1983): loxapina Goldberg (1986): tiotixeno Cowdry & Gardner (1988): trifluoperazina Montgomery &Montgomery (1987): flupentixol Teicher et al (1989): tioridazina CONCLUSION:UTILES EN DOSIS BAJAS. DISMINUYEN ANSIEDAD E IDEACION PARANOIDE Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
Slide 10: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: ANTIPSICOTICOS ATIPICOS • • • • Frankenburg & Zanarini (1993): clozapina Chengappa et al (1995): clozapina Szigethi & schultz (1997): risperidona Khousam & Donnelly (1997): risperidona • CONCLUSION: CONSTITUYEN UNA ALTERNATIVA PROMISORIA, PERO SE REQUIEREN MAS ESTUDIOS Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
Slide 11: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: TRICICLICOS • • • • • Soloff et al (1986): amitriptilina Soloff (1989): amitriptilina Jensen & Anderson (1989) amoxapina Links (1990): desipramina. CONCLUSION: HAY POBRE RESPUESTA Y EFECTOS INDESEABLES Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
Slide 12: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: IMAOS • • • • • Liebovitz & Klein (1981): fenelzina Cowdry & Gardner (1988): tranilcipromina Parsons et al (1989): fenelzina Soloff et al (1993): fenelzina. CONCLUSION: EFICACES, PERO RIESGOSOS Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
Slide 13: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: I.S.R.S • • • • • • • • • Norden (1989): fluoxetina Coccaro et al (1990): fluoxetina Cornelius et al (1991): fluoxetina Markowitz et al (1991): fluoxetina Kavoussi et al (1994): sertralina Salzman et al (1995): fluoxetina Cocaro et al (1997): fluoxetina Verkes el al (1998): paroxetina CONCLUSION: MEJORAN SINTOMATOLOGIA GLOBAL, IMPULSIVIDAD, AGRESIVIDAD E INESTABILIDAD AFECTIVA Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
Slide 14: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: ESTIMULANTES • Wender et al (1981). metilfenidato • Hooberman et al (1984): metilfenidato • Van Reekum & Links (1994): metilfenidato • CONCLUSION: UTILES SI HAY ANTECEDENTES DE DEFICIT ATENCIONAL Y SIN HISTORIA DE ABUSO DE DROGAS. Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
Slide 15: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: ANTICONVULSIVANTES • • • • • • Luchins (1984): carbamazepina Gardner & Crowdy (1986): carbamazepina Crowdy & Gardner (1988): carbamazepina Stein et al (1995): valproato Kavoussi & Coccaro (1998): valproato CONCLUSION: MEJORIA INESPECIFICA DE LA AGRESIVIDAD E IMPULSIVIDAD Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
Slide 16: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: LITIO • • • • • • • Sheard et al (1979) Schiff et al (1982) Van der Kolk (1986) Links et al (1990): litio/desipramina Rifkin et al (1992) Shader et al (1994) CONCLUSION: MEJORIA INESPECIFICA DE IMPULSIVIDAD, LABILIDAD AFECTIVA Y AGRESIVIDAD. RIESGO POR SOBREDOSIS Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
Slide 17: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: BENZODIAZEPINAS • Faltus (1984): alprazolam • Gardner & Cowdry (1986): alprazolam • Freinhar & Alvarez (1986): clonazepam • CONCLUSION: ALPRAZOLAM NO INDICADO. RIESGO DE DESCONTROL CONDUCTUAL Y DEPENDENCIA. CLONAZEPAM ES MEJOR ALTERNATIVA EN ANSIEDAD Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
Slide 18: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DSM-IV GRUPO C (ANSIOSO/TEMEROSO) • Trastorno de la personalidad por evitación • Trastorno de la personalidad por dependencia • Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad • Trastorno de la personalidad no especificado
Slide 19: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER C • Cowdry & Gardner (1986): tranilcipromina • Deltito & Stam (1989): fenelzina/ fluoxetina • Otros: bloqueadores beta adrenérgicos, alprazolam • CONCLUSION: MEJORAN LA ASERTIVIDAD Y FUNCIONAMIENTO SOCIAL. SE REQUIERE MAS ESTUDIOS CONTROLADOS Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001.
Slide 20: Algoritmo para el tratamiento de la conducta impulsiva en Trastorno Límite de Personalidad T. Límite con agresión impulsiva, autoagresiones, comer impulsivo ISRS, por ej. Fluoxetina 20 – 80 mg/día Sertralina 100-200mg/día Eficacia Eficacia parcial mantener (añadir) Bajas dosis de neurolépticos Eficacia Eficacia parcial mantener (añadir) Carbonato de Litio o Ineficacia (cambiar) IMAO (cambiar) Ineficacia eficacia continuar Respuesta ineficacia Parcial (cambiar) Respuesta ineficacia Parcial (añadir) o Litio Carbamazepina o Valproato Ineficacia (añadir) Clozapina
Slide 21: Algoritmo para el tratamiento de la disrregulación afectiva en trastorno límite de personalidad. T. Límite con ánimo inestable, desinhibido, deprimido, rabioso, ansioso, lábil, en relación al estrés ISRS y antidepresivos relacionados Eficacia mantener Eficacia parcial cambio Segundo ISRS o antidepresivo relacionado Eficacia parcial Añadir dosis bajas de neuroléptico (para rabia) clonazepam (para ansiedad Ineficacia Eficacia mantener Ineficacia Eficacia mantener Si es ineficaz Cambiar a IMAO Ineficacia parcial (añadir) Litio, carbamazepina o valproato Ineficacia (cambio)
Slide 22: Algoritmo para el tratamiento de Síntomas Cognitivo- perceptuales en trastorno límite de personalidad T. Límite con ilusiones relacionadas al estrés, disociación, ideas de referencia, ideación paranoide y desconfianza asociadas con rabia u hostilidad Neuroléptico en bajas dosis Perfenazina 4 - 12 mg/día Trifluoperazina 2 - 6 mg/día Haloperidol 1 - 4 mg/día (Olanzapina 2.5 - 10 mg/día) (Risperidona 1 - 4 mg/día) Eficacia continuar Eficacia parcial Ineficacia Aumentar dosis, p. ej Perfenazina 12-16 mg/día Trifluoperazina 5-15 mg/día Haloperidol 4 -6 mg/día Eficacia continuar Síntomas afectivos prominentes (añadir) ISRS o IMAO Otro neuroléptico Eficacia parcial Ineficacia Pocos síntomas afectivos cambiar considerar clozapina (añadir)
Slide 23: 4 Impulsividad 3 2 1 0 * ** 1 2 3 4 Semanas 5 6 7 Escala de impulsividad en pacientes con trastorno límite de personalidad tratados con fluoxetina (N=38). *p<0,001. **p<0,002. Hernán Silva, Sonia Jerez, Angélica Paredes, Jezabel Salvo, Patricia Rentería, Alejandra Ramírez, Cristián Montes. Fluoxetina en el tratamiento de los trastornos límite de personalidad. Actas Luso-Españolas de Neurología, Psiquiatría y Ciencias Afines 1997; 25(6): 391-395
Slide 24: 20 18 Hamilton 16 14 12 10 8 1 2 3 4 Semanas Escala de Hamilton para depresión en pacientes con trastorno de personalidad tratados con fluoxetina (n=38). * p<0,001. **p<0,005 Hernán Silva, Sonia Jerez, Angélica Paredes, Jezabel Salvo, Patricia Rentería, Alejandra Ramírez, Cristián Montes. Fluoxetina en el tratamiento de los trastornos límite de personalidad. Actas Luso-Españolas de Neurología, Psiquiatría y Ciencias Afines 1997; 25(6): 391-395 * ** 5 6 7
Slide 25: Fig.5. Reducción de impulsividad desde la línea basal a las 6 semanas pacientes borderline Pacientes < impulsividad Pacientes > impulsividad 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 reducción de impulsividad
Slide 26: Fig. 6. Reducción de depresividad desde la línea basal a las 6 semanas pacientes borderline pacientes < impulsividad pacientes > impulsividad 0 5 10 15 reducción de depresividad
Slide 27: • Meta-analyses of mood stabilizers antidepressants and antipsychotics in the treatment of borderline personality disorder: Efectiveness for depression and anger symptoms. Mercer D, Douglass AB, Links PS. J Personality Disord 2009
Slide 28: ANTIDEPRESIVOS Y T. LIMITE Mercer D et als, 2009
Slide 29: ESTABILIZADORES Y T. LIMITE Mercer D et als, 2009
Slide 30: ANTIPSICOTICOS Y T. LIMITE Mercer D et als, 2009
Slide 31: META-ANALISIS: CONCLUSIONES • Los estabilizadores del ánimo, excepto valproato, tienen marcado efecto sobre la rabia. Divalproato y CBZ tienen moderado efecto sobre depresión • Los antidepresivos tienen un moderado efecto en reducir la rabia, pero escaso efecto en la depresión • Los antipsicóticos tienen un efecto moderado sobre la rabia, pero el aripiprazole tiene un efecto mayor. Los antipsicóticos no tienen efecto sobre la depresión Mercer D et als, 2009
Slide 32: FARMACOTERAPIA PARA TLP (COCHRANE REVIEW) • Ensayos clínicos aleatorizados • Trastornos límite según DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV o DSM-IV-TR • Agrupaciones de síntomas: – – – – Desregulación afectiva Síntomas cognitivo-perceptuales Descontrol impulsivo Problemas interpersonales • Incluyó 27 estudios con 1.714 participantes y duración entre 5 y 24 semanas Lieb K et als, 2010
Slide 33: FARMACOTERAPIA PARA TLP (COCHRANE REVIEW): RESULTADOS • Desregulación afectiva: APG (haloperidol), ASG (aripiprazole, olanzapina), estabilizadores del ánimo (topiramato, lamotrigina, valproato) • Síntomas cognitivo-perceptuales: ASG (aripiprazole, olanzapina) • Descontrol impulsivo: APG (flupentixol decanoato) ASG (aripiprazole) estabilizadores del ánimo (topiramato, lamotrigina) ácidos grasos omega 3 • Problemas interpersonales: ASG (aripiprazole), estabilizadores del ánimo (valproato, topiramato) Lieb K et als, 2010
Slide 34: FARMACOTERAPIA PARA TLP (COCHRANE REVIEW): CONCLUSIONES • ISRS no pueden ser recomendados como tratamiento de primera elección para la desregulación afectiva y síntomas impulsivos • Dosis bajas de antipsicóticos no pueden ser recomendadas para síntomas cognitivo perceptuales • Las guías clínicas de la APA cubren hasta 1998, pero desde entonces han aparecido 16 nuevos ensayos clínicos aleatorizados • En general parecen ser más efectivos los estabilizadores del ánimo y ASG. Los ISRS sólo cuando hay depresión comórbida Lieb K et als, 2010
Slide 35: CONCLUSIONES • La farmacoterapia es un complemento del tratamiento psicoterapéutico y está orientada al control de síntomas específicos como impulsividad, inestabilidad afectiva y alteraciones cognitivo-perceptuales • Según la evidencia más reciente serían más útiles los estabilizadores del ánimo y los antipsicóticos de segunda generación. Los ISRS serían más útiles cuando hay depresión co-mórbida