Slide 1: Protocolo para tratamiento del trastorno bipolar
Dr. Juan Romeu 2009
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Objetivos globales • Establecer la alianza Vamos a analizar estos objetivos uno por uno.
terapéutica.
• Evaluar el estado psiquiátrico del paciente. • Tratar el cuadro clínico. • Psicoeducación enTB. • Educación en el cumplimiento. • Reglas de vida sana y de sueño. • Prevenir circunstancias estresantes. • Identificar precozmente los episodios. • Minimizar el deterioro.
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Objetivos globales • Establecer la alianza
terapéutica.
• Evaluar el estado psiquiátrico del paciente. • Tratar el cuadro clínico. • Psicoeducación enTB. • Educación en el cumplimiento. • Reglas de vida sana y de sueño. • Prevenir circunstancias estresantes. • Identificar precozmente los episodios. • Minimizar el deterioro.
• El paciente y el médico deben sentirse como parte de un equipo, que trabaja con una misma finalidad: la desaparición completa de los síntomas del paciente, para que haga una vida normal. • El paciente debe sentir que “Éste es mi médico”, y el médico, que ”Éste es mi paciente”.
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Objetivos globales • Establecer la alianza
terapéutica.
• Evaluar el estado psiquiátrico del paciente. • Tratar el cuadro clínico. • Psicoeducación enTB. • Educación en el cumplimiento. • Reglas de vida sana y de sueño. • Prevenir circunstancias estresantes. • Identificar precozmente los episodios. • Minimizar el deterioro.
• Historia clínica, con especial interés en los antecedentes familiares y en los personales. • Evaluación psicopatológica. • Valoración física. • Datos recogidos por los informadores (familia, etc)
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Objetivos globales • Establecer la alianza • Seguir las pautas de tratamiento según la fase en este momento: • Depresiva • Maníaca • Hipomaníaca • Mixta
terapéutica.
• Evaluar el estado psiquiátrico del paciente. • Tratar el cuadro clínico. • Psicoeducación enTB. • Educación en el cumplimiento. • Reglas de vida sana y de sueño. • Prevenir circunstancias estresantes. • Identificar precozmente los episodios. • Minimizar el deterioro.
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Objetivos globales • Establecer la alianza
terapéutica.
• Evaluar el estado psiquiátrico del paciente. • Tratar el cuadro clínico. • Psicoeducación enTB. • Educación en el cumplimiento. • Reglas de vida sana y de sueño. • Prevenir circunstancias estresantes. • Identificar precozmente los episodios. • Minimizar el deterioro.
• Es importante que el paciente y sus allegados conozcan perfectamente las características de un TB. Especialmente: • Organicidad • Cronicidad • Importancia del tratamiento • Reconocimiento precoz de los síntomas
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Objetivos globales • Establecer la alianza • El cumplimiento del tratamiento es vital para el control de la enfermedad. • Medicación: monoterapia o asociaciones . • Controles periódicos. • Análisis. • Psicoeducación.
terapéutica.
• Evaluar el estado psiquiátrico del paciente. • Tratar el cuadro clínico. • Psicoeducación enTB. • Educación en el cumplimiento. • Reglas de vida sana y de sueño. • Prevenir circunstancias estresantes. • Identificar precozmente los episodios. • Minimizar el deterioro.
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Objetivos globales • Establecer la alianza • Horarios regulados. • Horas de sueño estables. • Abstinencia total de alcohol y drogas de abuso. • Hábitos regulares. • Ejercicio físico moderado, pero diario.
terapéutica.
• Evaluar el estado psiquiátrico del paciente. • Tratar el cuadro clínico. • Psicoeducación enTB. • Educación en el cumplimiento. • Reglas de vida sana y de sueño. • Prevenir circunstancias estresantes. • Identificar precozmente los episodios. • Minimizar el deterioro.
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Objetivos globales • Establecer la alianza • Evitar actividades con circunstancias inesperadas. • Aprender técnicas de control emocional y de conducta asertiva. • Aprender técnicas de solución de problemas, para mejor afrontar las dificultades.
terapéutica.
• Evaluar el estado psiquiátrico del paciente. • Tratar el cuadro clínico. • Psicoeducación enTB. • Educación en el cumplimiento. • Reglas de vida sana y de sueño. • Prevenir circunstancias estresantes. • Identificar precozmente los episodios. • Minimizar el deterioro.
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Objetivos globales • Establecer la alianza • Detectar los signos y síntomas precoces, que son los “centinelas” de las crisis. • Cambio del patrón de sueño. • Euforia. • Irritabilidad. • Gastos. • Verborrea. • Sensación de prepotencia.
terapéutica.
• Evaluar el estado psiquiátrico del paciente. • Tratar el cuadro clínico. • Psicoeducación enTB. • Educación en el cumplimiento. • Reglas de vida sana y de sueño. • Prevenir circunstancias estresantes. • Identificar precozmente los episodios. • Minimizar el deterioro.
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Objetivos globales • Establecer la alianza • Las fases maníacas deben ser tratadas lo antes posible, y de forma intensa. La duración de las fases maníacas, así como su intensidad, son factores de deterioro.
terapéutica.
• Evaluar el estado psiquiátrico del paciente. • Tratar el cuadro clínico. • Psicoeducación enTB. • Educación en el cumplimiento. • Reglas de vida sana y de sueño. • Prevenir circunstancias estresantes. • Identificar precozmente los episodios. • Minimizar el deterioro.
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Buen diagnóstico psiquiátrico
• Detectar enfermedades neurológicas comúnmente relacionadas con la manía secundaria: esclerosis múltiple y lesiones que involucran estructuras subcorticales, áreas de cortical y patologías en el sistema límbico. • Evalúe el empleo de sustancias de abuso, alcohol u otros factores que pueden contribuir al proceso de la enfermedad o complicar su tratamiento. • Iatrogenia: L - Dopa y corticoesteroides son los tratamientos más comunes relacionados con la manía secundaria. • El empleo de drogas podría precipitar los episodios del TB. Algunos pacientes podrían percibir que las sustancias “mejoran” los síntomas de tales episodios. •Preguntar por historia anterior de los períodos de tiempo con cambios de humor o labilidad junto con síntomas asociados (por ejemplo, disminución de sueño). •Tener en cuenta que nuestro primer contacto con el paciente suele producirse en fases de síntomas depresivos. • Los propios pacientes rara vez facilitan la información sobre los síntomas maníacos o hipomaníacos.
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Asegurar la seguridad
• La valoración cuidadosa del riesgo para el suicidio del paciente es crítica; la prevalencia de suicidio consumado para las personas con TB es del 10 % a 15 %. • La mayoría abrumadora de suicidios se producen durante episodios depresivos o mixtos. • Pregunte a cada paciente sobre ideas suicidas, la intención de actuar en base a estas ideas, y la existencia de planes o preparativos para el suicidio. • Recoja información colateral de miembros de la familia u otros. • Limitar los medios de suicidio (por ejemplo, tratamientos, armas de fuego) y la letalidad de estos medios. • Trate el insomnio agudo, la impulsividad, u otra comorbilidad psiquiátrica como el abuso de drogas, la psicosis (especialmente con alucinaciones de mandato), trastornos de la personalidad o los factores relacionados con el riesgo, como la agitación,. • Determine historia del suicidio e historia de la exposición reciente para el suicidio (datos de la familia.) • Considere la naturaleza y letalidad potencial de cualquier intento de suicidio previo. • Vigile atentamente a los pacientes que presentan ideas suicidas fuertes.
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Diagnóstico diferencial
• Detectar enfermedades neurológicas comúnmente relacionadas con la manía secundaria: esclerosis múltiple y lesiones que involucran estructuras subcorticales, áreas de cortical y patologías en el sistema límbico. • Evalúe el empleo de sustancias de abuso, alcohol u otros factores que pueden contribuir al proceso de la enfermedad o complicar su tratamiento. • Iatrogenia: L - Dopa y corticoesteroides son los tratamientos más comunes relacionados con la manía secundaria. • El empleo de drogas podría precipitar los episodios del TB. Algunos pacientes podrían percibir que las sustancias “mejoran” los síntomas de tales episodios. •Preguntar por historia anterior de los períodos de tiempo con cambios de humor o labilidad junto con síntomas asociados (por ejemplo, disminución de sueño). •Tener en cuenta que nuestro primer contacto con el paciente suele producirse en fases de síntomas depresivos. • Los propios pacientes rara vez facilitan la información sobre los síntomas maníacos o hipomaníacos.
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Mania aguda o episodios mixtos
Objetivos del Tratamiento Controle los síntomas para permitir un regreso a niveles normales de las funciones psicosociales.. Controle lo más rápido posible la agitación, la agresividad y la impulsividad.
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Elija una pauta (episodio maníaco)
Para pacientes aún sin tratamiento para el trastorno bipolar: •Para estados de manía aguda o episodios mixtos, inicie litio en combinación con un antipsicótico o valproato en combinación con un antipsicótico. •Para pacientes menos graves, la monoterapia con litio, valproato, o un antipsicótico como la olanzapina puede ser suficiente. •El tratamiento complementario a corto plazo con una benzodiazepina también puede ser de ayuda. •Para los episodios mixtos, el valproato puede ser preferido al litio. •Los antipsicóticos de segunda generación (atípicos) serán preferidos sobre los de primera generación (típicos) por su perfil de efecto secundarios, generalmente más aceptable. •Las alternativas incluyen 1) carbamazepina u oxcarbazepina en lugar de litio o valproato y 2) ziprasidona o quetiapina en lugar de otro antipsicótico. •La elección del tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad, y de características asociadas como ciclaje rápido, síntomas psicóticos, y, hasta donde sea posible, de las preferencias del paciente. •Los antidepresivos deberían ser disminuidos y cesados si ello es posible.
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Elija una pauta (episodio maníaco)
Para pacientes que sufren un cambio radical maníaco, o mixto mientras están en tratamiento de mantenimiento, se debe optimizar la dosis de medicación. •Asegúrese de que los niveles en suero están dentro del marco terapéutico; En algunos casos, logre un nivel más alto (pero todavía dentro del marco terapéutico). •La introducción o la reanudación de un antipsicótico es a menudo necesaria. •Los pacientes gravemente enfermos o agitados también pueden requerir tratamiento a corto plazo con una benzodiacepina.
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Pautas alternativas (episodio maníaco)
Si los síntomas se controlan inadecuadamente en 10 - 14 días de tratamiento, con dosis óptimas de medicación de primera línea, añada otra medicación de este mismo rango. •Las opciones alternativas de tratamiento incluyen añadir carbamacepina u oxcarbazepina en lugar de una medicación de primera línea (litio, valproato, antipsicótico), agregar un antipsicótico a, o cambiarlo por otro. •Clozapine puede ser en particular efectiva en casos refractarios. •La terapia Electroconvulsiva (ECT) también puede ser considerada necesaria en los siguientes casos •Pacientes maníacos que están gravemente enfermos o aquellos cuya manía es resistente al tratamiento ; •Los pacientes que, después de la consulta con el psiquiatra, prefieren ECT; •Los pacientes con episodios mixtos; •Pacientes con manía aguda durante el embarazo.
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Pautas alternativas (Psicosis)
Para psicosis durante un episodio maníaco o mixto, trate con una medicación antipsicótica. •Los antipsicóticos de segunda generación son preferibles por su perfil de efectos secundarios generalmente más aceptable. •El tratamiento con ECT también puede ser considerado.
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Depresión Aguda
Metas del Tratamiento •Lograr la remisión de los síntomas de depresión mayor y devolver el paciente a niveles normales de funcionamiento psicosocial. •Evite precipitar un episodio maníaco o hipo-maníaco.
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Depresión Aguda: Escoja una modalidad inicial de tratamiento. Para pacientes no todavía en tratamiento para el trastorno bipolar, inicie con litio o lamotrigina.
•Como alternativa, especialmente para pacientes gravemente enfermos, considere iniciar tratamiento con litio y un antidepresivo simultáneamente. •La monoterapia con un antidepresivo no es recomendable. •Sopese el empleo de ECT para •Los pacientes con inanición peligrosa para la vida, suicidalidad, o psicosis •La depresión aguda durante el embarazo. •La selección del tratamiento debería estar guiada por la gravedad de enfermedad, características asociadas como ciclos rápidos o la psicosis, y, si es posible, las preferencias del paciente. •La terapia interpersonal y la terapia cognitiva de comportamiento pueden ser útiles cuando se agregan a la farmacoterapia. •Aunque la psicoterapia psicodinámica para la depresión bipolar no ha sido empíricamente estudiada, es ampliamente usada en combinación con medicación.
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Reactivación del episodio depresivo Para pacientes que sufren una reactivación del episodio depresivo, aun cuando estén en tratamiento de mantenimiento, optimice la dosis de medicación. •Asegúrese de que los niveles en plasma están dentro del marco terapéutico. •En algunos casos, logre un nivel más alto (pero todavía dentro del marco terapéutico).
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Segundo paso antidepresivo Si el paciente fracasa en responder al tratamiento optimizado de mantenimiento, considere agregar lamotrigina, bupropion, o paroxetina.
•La alternativa siguiente incluye agregar otro antidepresivo más nuevo (ej. Otro inhibidor selectivo de recaptación de serotonina, SSRI, o venlafaxina o duloxetina) o un IMAO. •Los antidepresivos tricíclicos pueden acarrear un mayor riesgo de precipitar un cambio de ciclo y no deben ser recomendados. •Los IMAOs pueden ser difíciles de manejar por el riesgo de interacciones con otros medicamentos o con alimentos. •Los rasgos psicóticos durante la depresión a menudo requieren tratamiento de asociación con una medicación antipsicótica. Alguna prueba sugiere eficacia para medicación antipsicótica (ej. Olanzapina, quetiapina) para tratar depresión bipolar poco psicótica.
•Considere ECT para
•Las características de catatonía. •Los rasgos psicóticos.. •La depresión aguda o resistente al tratamiento, •Muchos clínicos pueden elegir el uso de antidepresivos, aunque más para la depresión bipolar II que para bipolar I porque los pacientes con tipo I tienen más riesgo de cambio de ciclo inducido por en antidepresivos.
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Cicladores rápidos Identifique y trate trastornos como hipotiroidismo o el uso de drogas y alcohol, que pueden contribuir al ciclaje rápido. •Para tratamiento inicial, incluya litio o valproato. •Un tratamiento alternativo es lamotrigina. •Para muchos pacientes son necesarias combinaciones de medicamentos, por ejemplo, dos de los agentes antes indicados, o uno de ellos más un antipsicótico.
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Mantenimiento Objetivos de Tratamiento •Prevenir recaídas •Reducir síntomas residuales. •Reducir riesgo suicida. •Restringir la frecuencia al ciclaje y suavizar la inestabilidad del estado de ánimo. •Mejorar la función global. Determinar si el tratamiento de mantenimiento es indicado. •La medicación de mantenimiento se recomienda tras un episodio maníaco o depresivo. •Aunque pocos estudios de mantenimiento de trastorno bipolar II han sido realizados, el tratamiento de mantenimiento garantiza ventajas para esta forma de la enfermedad.
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Mantenimiento: modalidad inicial
Opciones recomendadas •Las opciones de tratamiento con mejor soporte empírico incluyen litio o valproato. Las alternativas posibles incluyen lamotrigina, carbamazepina, u oxcarbazepina. •Si uno de las anteriores medicaciones condujo a la remisión del episodio más reciente (depresivo o maníaco), debería ser continuado. •El mantenimiento con ECT también puede ser considerado para pacientes que respondieron al ECT durante un episodio agudo. •La elección del tratamiento debería estar basada en la gravedad de la enfermedad, características asociadas como rápido ciclaje o psicosis y, cuando sea posible, la preferencia del paciente.
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Mantenimiento: antipsicóticos
Papel de los antipsicóticos •Las medicaciones antipsicóticas deberían ser cesadas, a menos que se necesiten para el control de prevención, o por psicosis persistente . •La terapia de mantenimiento con antipsicóticos de segunda generación puede ser considerada, pero hay menos pruebas de que su eficacia, en tratamiento de mantenimiento, sea comparable a la de los otros agentes discutidos más arriba.
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Mantenimiento: intervención psicosocial
El papel de las intervenciones psicosociales •La gestión concomitante de la enfermedad con intervenciones del psicosociales (ejemplo: adherencia, cambios de estilo de vida, y temprana detección de síntomas prodrómicos y las dificultades interpersonales) suelen ser beneficiosas. •Las psicoterapias de apoyo y psicodinámicas son ampliamente usadas en combinación con medicación. •La psicoterapia de grupo y la terapia familiar también pueden ayudar a los pacientes a ocuparse de asuntos tal como la adherencia a un plan de tratamiento, la adaptación para una enfermedad que suele ser crónica, la regulación de la autoestima, y la gestión de asuntos maritales, psicosociales u otros. •Los grupos del apoyo proveen información interesante acerca del trastorno bipolar y su tratamiento
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Mantenimiento: resistencia al tratamiento •Si el paciente fracasa en responder (por ejemplo. continúa experimentando síntomas mínimos o episodios de estado de ánimo perturbado), agregue otra medicación de mantenimiento, un antipsicótico de segunda generación, o un antidepresivo. •Hay datos insuficientes para preferir una combinación sobre otra. •El mantenimiento ECT también puede ser considerado para pacientes que responden al ECT durante un episodio agudo.
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Fármacos: Litio, efectos secundarios Efectos secundarios
•Hasta un 75 % de los pacientes experimenta algunos efectos secundarios, pero la mayoría de ellos son menores o pueden ser reducidos o eliminados aminorando la dosis de litio o cambiando el horario de la dosis. •Los efectos secundarios que aparecen cuando se intenta maximizar los niveles en plasma (por ejemplo, el pequeño temblor en 1 a 2 horas después de una dosis) pueden ser reducidos usando una preparación de liberación lenta o cambiándo a una sola dosis a la hora de acostarse. •Los efectos secundarios incluyen poliuria, polidipsia, ganancia del peso, problemas cognitivos, pequeño temblor, letargo, coordinación deteriorada, desasosiego gastrointestinal, pérdida del cabello, leucocitosis, acné, y edema. •Con tratamientos de litio a largo plazo (> 10 años), un 10 % a 20 % de pacientes muestran cambios renales morfológicos. Estos cambios no están generalmente asociados con fracaso renal aunque hay algunos informes acerca de insuficiencia renal probablemente inducida por litio. •La mayoría de los pacientes experimentan algunos efectos tóxicos con niveles por encima de 1.5 mEq /L. Los niveles por encima de 2.0 mEq /L se asocian con efectos secundarios. En niveles más altos del plasma sanguíneo, la hemodiálisis puede tenerse en cuenta para minimizar la toxicidad.
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Fármacos: Litio, implementación Antes de iniciar el tratamiento es necesario
•Historia médica general y reconocimiento médico. •Examen médico completo incluyendo rayos X y pruebas de laboratorio. •Balance de nitrógeno ureico y creatinina. •Pruebas funcionales de tiroides. •Electrocardiograma.
Dosificación
• Empiece por dosis bajas y divididas para minimizar efectos secundarios (ejemplo, 300 mg o menos, según el peso del paciente y su edad) •Titule las dosis en aumento (generalmente hasta concentraciones en plasma de 0.5 a 1.2 mEq/L) según la respuesta y los efectos secundarios. •Compruebe nivel de litio después de cada incremento de dosis (los niveles estables se alcanzan unos5 días después de un ajuste de dosis). •Revise a los intervalos más cortos después del incremento de dosis a medida que los niveles se acercan a los límites del marco terapéutico (por encima de 1.0 mEq /L). •El mantenimiento "óptimo" de nivel puede ser diferente para cada paciente. Algunos pacientes requieren el nivel usado para tratar manía aguda; otros pueden ser mantenidos satisfactoriamente con niveles más bajos.
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Fármacos: Litio, seguimiento Seguimiento a largo plazo de valores del laboratorio • Niveles séricos de litio •Como mínimo, compruebe cada 6 meses en pacientes estables y cada vez que haya cambios en el estado clínico. • La frecuencia óptima de los controles depende de la estabilidad de los niveles de litio para cada paciente . • Función renal •En general, durante los primeros 6 meses de tratamiento, compruebe niveles cada 2 a 3 meses. •Subsiguientemente, compruebe cada 6 a 12 meses en pacientes estables, así como cada vez que haya cambios en el estado clínico . • Función tiroidea •En general, durante los primeros 6 meses de tratamiento, comprobarla un mínimo de dos veces.
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Fármacos: Valproato, efectos secundarios •Los efectos secundarios relacionados con dosis habituales de valproato incluyen desasosiego gastrointestinal, elevaciones de transaminasas, osteoporosis, pequeño temblor, y somnolencia. •Los pacientes con antecedentes de enfermedad hepática pueden tener aumentado el riesgo para hepatotoxicidad. •La leucopenia suave, asintomática y la trombocitopenia ocurren menos a menudo y son reversibles al cesar el medicamento. •Otros efectos secundarios incluyen pérdida del cabello, aumento de apetito y de peso. •Aunque los riesgos son poco claros, las pacientes mujeres deberían ser vigiladas en cuanto al posible desarrollo de síndrome ovárico poliquístico. •Los acontecimientos adversos fatales raros e idiosincrásicos, pero posibles, incluyen fracaso hepático irreversible, pancreatitis hemorrágica, y agranulocitosis. Los pacientes deberían ser instruidos acerca de las señales y los síntomas de disfunción hepática y hemática para comunicarse con su médico lo más rápido posible si tales síntomas se desarrollan.
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Fármacos: Valproato, implementación Dosificación •Para pacientes hospitalizados con manía aguda, el valproato puede ser administrado en una dosis inicial de 20 a 30 mg por kg de peso al día. •Después de obtener el primer nivel de valproato, ajuste la dosis para lograr un nivel plasmático entre 50 y 125 mg/L •Para pacientes no hospitalizados, pacientes entrados en años, o pacientes con hipo-manía o eutimia, comenzar con dosis de 250 mg. Titule la dosis hacia arriba hasta 250-500 mg/día cada cierto tiempo, en relación con la respuesta clínica y los efectos secundarios •Generalmente hay que llegar a una concentración en plasma de 50 a 125 mg/l, con una máxima dosis diaria adulta de 60 mg por kg de peso al día. •Una vez que el paciente se encuentre estable, simplifique para hacer una o dos dosis diarias.
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Fármacos: Valproato, ajustes Interacciones
•Valproato desplaza fármacos altamente ligados a proteínas. Serán necesarios ajustes de dosis. •El valproato inhibe metabolismo de lamotrigina, por lo que este fármaco debe ser iniciado a menos de la mitad de su dosis usual.
Control a largo plazo de valores de laboratorio
•Los pacientes deberían ser educados acerca de los signos y síntomas de disfunción hepática o hematológica y requeridos para comunicar estos síntomas si ocurren. •La mayoría de los psiquiatras realizan valoraciones clínicas, incluyendo pruebas de la función hemática y hepática, mínimo cada 6 meses, en pacientes estables que toman valproato. •Los niveles del plasma sanguíneo de valproato deberían ser comprobados, por ejemplo, cuando otra medicación puede cambiar el metabolismo del ácido valproico.
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Fármacos: Lamotrigina, efectos secundarios
•Los efectos secundarios más comunes son dolor de cabeza, náuseas y sequedad de boca. •En las primeras pruebas clínicas con pacientes de epilepsia, la subida rápida de dosis dl lamotrigina se asoció con un riesgo de reacción cutánea, incluyendo síndrome de Stevens Johnson y necrolisis epidérmica. El riesgo fue aproximadamente de 0.3 % en adultos y aproximadamente 1 % en niños. •Los pacientes deberían ser informados del riesgo de erupción cutánea y de la necesidad de comunicarse con su médico si aparece. •La erupción cutánea puede ocurrir en cualquier momento durante tratamiento pero es más probable al principio del tratamiento. •En el estadio inicial del sarpullido, es difícil de distinguir entre uno grave y otro benigno. •Son más preocupantes las erupciones cutáneas acompañadas por fiebre o dolor de garganta, aquellos que son difusas y ampliamente generalizadas así como aquellas con participación prominente de la cara y las mucosas. En tales circunstancias, lamotrigina (y valproato, si se administra al mismo tiempo) deberían ser descontinuados. •En las pruebas clínicas, el uso de un calendario lento en la titulación de la dosis redujo el riesgo de erupción cutánea seria en adultos a 0.01 % (comparable con otros anticonvulsivanntes). •La erupción cutánea puede ser más probable si lamotrigina y valproato son administrados conjuntamente.
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Fármacos: Lamotrigina, implementación •Lamotrigine debería ser administrado en 25 mg /día las primera 2 semanas, después en 50 mg semanas 3 y 4. •Después de eso, 50 miligramos/semana se añadirán, según la respuesta clínica. •Minimizar el riesgo de erupción cutánea potencialmente seria en pacientes que reciben valproato; la dosis o el horario de la dosis debería ser dividido en dos (ejemplo., 12.5 mg/día o 25 el mg/día por término medio en 2 semanas, y luego 25 mg diariamente las semanas 3 y 4). •Carbamazepina concomitante al tratamiento conducirá a que aumente el metabolismo de lamotrigina y exigirá duplicar la dosificación. •Más adelante, y en relación con las necesidades clínicas se puede llegar, progresivamente, a dosis de 400 – 600 mg/d.
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Fármacos: Carbamacepina, efectos secundarios
•Hasta 50 % de pacientes que reciben carbamazepina experimentan efectos secundarios. •Los efectos secundarios más comunes incluyen fatiga, náusea, y síntomas neurológicos como la diplopía, vista borrosa, y ataxia. •Los efectos secundarios menos frecuentes incluyen erupciones, leucopenia suave, elevaciones leves de enzimas del hígado, trombocitopenia leve e hiponatremia. •Los efectos secundarios raros, idiosincrásicos, pero serios y potencialmente fatales, incluyen agranulocitosis, anemia aplástica, trombocitopenia, fracaso hepático, dermatitis exfoliante (ejemplo, síndrome de Stevens Johnson), y pancreatitis. •Además de la vigilancia cuidadosa del estado clínico, es imprescindible educar a los pacientes acerca de las señales y los síntomas de daño hematológico o hepático, de las reacciones dermatológicas así como darles instrucciones de comunicar los síntomas, si aparecen. •Otros efectos secundarios, muy raros, incluyen reacciones sistémicas de hipersensibilidad; perturbaciones cardiacas de conducción; síntomas psiquiátricos, incluyendo casos esporádicos de psicosis; y, muy raras veces, efectos renales, fracaso renal incluido oliguria, hematuria y proteinuria.
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Fármacos: Carbamacepina, Implementación Examen médico completo inicial incluyendo rayos X y laboratorio •Antes de empezar terapia con carbamazepina, debe hacerse: •La evaluación mínima de base debería incluir un completo recuento de sangre, hemograma completo fórmula y plaquetas, perfil hepático completo, y pruebas de función renal. •Los electrólitos del plasma también deben ser determinados, especialmente en las personas de edad, que pueden tener riesgo más alto de padecer hiponatremia. •Antes de iniciar el tratamiento, debe hacerse una historia médica general y un reconocimiento médico profundo, con énfasis especial en historia anterior de discrasias sanguíneas o hepatopatías.
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Fármacos: Carbamacepina: dosificación •Carbamazepina se suele iniciar en una dosis diaria total del 200 a 600 mg, en tres o cuatro dosis . •En pacientes hospitalizados con manía aguda, la dosis puede ser aumentada en incrementos de 200 mg /día hasta 800 a 1000 mg /día (o con incrementos más lentos si aparecen efectos secundarios ) . •Las dosis de mantenimiento promedian unos 1000 el mg /día pero pueden extenderse de 200 a 1600 el mg /día en la clínica habitual. •Los niveles establecidos pues el tratamiento de enfermedades convulsivantes (la concentración del plasma entre 4 y 12 mg/L) es aplicable a pacientes con trastorno bipolar.
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Fármacos: Carbamacepina: controles
•Control a largo plazo de valores de laboratorio
•Hemograma, fórmula, plaquetas, y pruebas de función hepática deberían ser exploradas cada 2 semanas durante los 2 primeros meses. •Después, si las pruebas del laboratorio permanecen normales y no aparece ningún síntoma de supresión de la médula ósea o hepatitis, los recuentos de sangre y las pruebas de función del hígado deberían ser obtenidos al menos cada 3 meses; El monitoreo más frecuente es necesario si hay anormalidades hematológicas o hepáticas.
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