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Slide 1: Indicación de psicofármacos en condiciones médicas especiales Dra. Juana Villarroel Garrido Clínica Psiquiátrica Universitaria Hospital Clínico Universidad de Chile 2011
Slide 2: Condiciones médicas especiales  Patología cardiovascular  Patologías metabólicas  Patologías endocrinológicas  Alteraciones hidroelectrolíticas  Insuficiencia hepática  Insuficiencia renal
Slide 3: INSUFICIENCIA HEPÁTICA
Slide 4: Insuficiencia hepática  Antecedentes  Daño hepático alcohólico  Hepatitis virales  Hepatopatías familiares  Clínica          Hepatomegalia / Atrofia Ictericia Palma hepática / Telangiectasias / Hipertrofia parotidea Ascitis / Disminución de caracteres sexuales 2ios Aumento de bilirrubina conjugada / directa Aumento de transaminasas Aumento tiempo de protrombina que no mejora con vitamina K Disminución de albúmina / proteínas plasmáticas Disminución de colesterol total  Laboratorio
Slide 5: Insuficiencia hepática 1. Reducción de capacidad de metabolización de fármacos 2. Reducción de síntesis de proteínas plasmáticas   Significativo en mayoría de psicofármacos Aumento de fármacos libre  toxicidad
Slide 6: Insuficiencia hepática Recomendaciones de manejo  Prescribir el menor número de fármacos posibles  Iniciar tratamiento con dosis bajas  En fármacos con efecto de primer paso  En fármacos altamente ligados a proteínas (> 90%)  Mantener dosis bajas en fármacos metabolizados por hígado  Practicamente todos los psicofármacos  Excepto litio y gabapentina  Aumentar dosis muy gradualmente por aumento de vida media de fármacos  Evitar fármacos sedantes (encefalopatía hepática)  Evitar fármacos constipantes (encefalopatía hepática)  Evitar fármacos hepatotóxicos (ej. Clorpromazina)
Slide 11:  Contraindicados  A. Triciclicos Insuficiencia hepática Antidepresivos • Metabolizados hepáticamente • Alta unión a PP • Gran efecto de primer paso  No usar !  Permitidos  ISRS • Todos metabolizados hepáticamente • Preferir ISRS de vida media corta (Sertralina – Citalopram – Escitalopram) • Reducir dosis a la mitad  Venlafaxina • Precaución por alta unión a PP  Desvenlafaxina • Sin metabolismo hepático / Menos unión a PP  Mirtazapina • Uso con precaución por efecto sedante
Slide 12: Insuficiencia hepática Estabilizadores del ánimo  Contraindicados  Acido Valproico • Inhibición metabólica CYP  Carbamazepina • Hepatotoxicidad • Múltiples interacciones farmacológicas  Permitidos  Carbonato de litio • Sin metabolización hepática  Lamotrigina • Baja unión a PP (55%)
Slide 13: Insuficiencia hepática Benzodiazepinas e hipnóticos  Evitar  BDZ en general • Efecto sedante • Metabolización hepática • Unión a PP  Precaución  Zolpidem • Evitar por hepatotoxicidad  Permitidos  Lorazepam • Sin metabolización hepático  Zopiclona / Eszopiclona • Baja unión a PP
Slide 14: Insuficiencia hepática Antipsicóticos  Evitar  Clorpromazina / Tioridazina • Hepatotoxicidad  Precaución  Olanzapina / Quetiapina / Clozapina • Vigilancia de elevación de transaminasas  Permitidos  Haloperidol • Antipsicótico de elección  Risperidona • Mediana unión a PP
Slide 15: INSUFICIENCIA RENAL
Slide 16: Insuficiencia renal crónica  Múltiples causas  Clínica variable  Laboratorio es fundamental para el diagnóstico
Slide 17: Insuficiencia renal Formula Cockfroft y Gault {140 – edad} x peso ideal Clearence = Creatinina (ml / min) _______________________ x 0.85(mujer) 72 x creatinina(mg/dl)
Slide 18: Insuficiencia renal 1. Acumulación de fármacos o sus metabolitos de excresión renal (con dosis repetidas) 2. En caso de nefropatías hipoalbuminuricas  aumento de fracción libre de fármaco 3. Los efectos de algunos fármacos puede disminuir (ej. diureticos tiazidicos)
Slide 19: Insuficiencia renal  Considerar fármacos alternativos  Evitar fármacos nefrotóxicos  Ajustar dosis cuando  La proporción del fármaco excretado inalterado por orina es > 50%  Clearance creatinina < 50 ml / min  Márgen terapéutico (dosis terapéutica/tóxica) es estrecho
Slide 20: Insuficiencia renal  Dosis inicial es la misma que con fx renal normal  Dosis de mantención  Alargar el intervalo entre dosis  Disminuir la dosis
Slide 21: Fármacos que no necesitan ajuste de dosis en insuficiencia renal  Carbamazepina  Oxcarbazepina  Acido Valproico  Lamotrigina  ISRS  SGAP  Benzodiazepinas
Slide 22: Fármacos que no necesitan ajuste de dosis en insuficiencia renal  PERO REQUIERE VIGILAR RIESGO DE ARRITMIAS  Antidepresivos triciclicos  Clorpromazina  Tioridazina  Quetiapina
Slide 23: Fármacos que necesitan ajuste de dosis en insuficiencia renal  Litio     Reducir dosis a la mitad 1 dosis diaria Control NP Precaución en interacción con diuréticos
Slide 24: INTERACCIONES ESPECIALES
Slide 25:  Tamoxifeno  ISRS  SGAP   prolongación QT Arritmias  Prednisona Inducción CYP3A4  BDZ  SGAP   disminución NP
Slide 26:  Clozapina  BDZ   Muerte súbita / paro respiratorio
Slide 27:  Litio  Inhibidores Cox2 (Celecoxib – Rofecoxib)  Otros AINE (Piroxicam-Ibuprofeno-Diclofenaco…)   Aumenta NP Litio (hasta 500%)  Intoxicación.  Analgesia asociada a Litio: Sólo indicar Aspirina o Paracetamol.
Slide 28: Jugo de Pomelo Grapefruit  Flavonoides tienen efecto protector cardiovascular.  Significativa interacción farmacos  Inhibe CYP 3A4.  Inhibe bomba lipoproteína P / barrera intestinal. AUMENTA niveles plasmáticos fármacos AUMENTA RAM
Slide 29: Hierbas medicinales Hierba Boldo Peumus boldus Ginkgo biloba Ginseng Kava Piper methysticum Hierba de san Juan Hypericum perforatum Usos Diuretico Properistaltico Anticoagulante Procirculatorio Antiplaquetario Energizante? Ansiolítico Relajante muscular Ind CYP3A4 Interacciones Aumenta Litemia Favorece déficit VEC Hipomanía? Hipomanía? Aumenta sedación x BDZ Disminuye ATC – BDZ (MDZ,APZ) Disminuye ACO Sd. Serotoninérgico Manía Serotoninergico